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[病历讨论] 基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查:8 指骨截骨术

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发表在  2019-9-24 00:00:56  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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背景

O.F.于1925年首次引入用于矫正拇外翻的近端趾骨截骨术。阿金[1]。他提出了一个内侧闭合基底楔形截骨术,在大脚趾近节指骨的近端干骺端进行。从那时起,已经显示截骨术在近节指骨的所有水平上执行,其包括近端和远端干骺端和骨干。它被提出作为闭合和开放楔形截骨术,旋转截骨术,缩短术,甚至背屈屈曲用于拇趾限制/刚性条件。截骨术以传统的开放手术方式以及最小切口方式进行。固定方法包括无稳定,缝合,经皮克氏针,单丝线,钉,外科螺钉和板。该程序的目的是纠正近端指骨内在的外翻角度,促使大脚趾偏离对拇囊炎形成的贡献。从易于操作,矫正畸形,维护和矫正稳定性的角度来看,每种技术方法都有其优势。了解此过程的局限性至关重要。鉴于它是在跖趾关节远端执行的,结构性缺陷只能在这个水平上进行矫正。任何近端畸形都将被忽略,如果不加以解决,单独执行Akin型骨凿手术实际上可能会使病情恶化[2]。然而,重新定位指骨截骨术的影响可能影响向附着屈肌和拉伸肌腱拉动的矢量,这些肌腱可通过施加于关节 - 趾关节的逆行力改变近端畸形。该程序的术后管理与任何其他骨折截骨术一致,包括基于所采用的伴随手术和技术的不同水平的固定和负重的保护。并发症不仅限于但可包括术后伤口愈合干扰,感染,畸形愈合和骨不连的畸形,硬件诱发和周围关节的继发关节病。当适当地执行时,该程序可以提供出色的结果,有助于跖趾关节的重新对准和第一趾节的改善的功能。

术前评估

拇外翻畸形的检查需要对患者进行彻底的历史评估,包括了解主诉,病史,可能相关的既往手术以及家族和社会史。在开放和闭合动力学预备中对患者和下肢进行全面的物理检查是至关重要的。最后,需要适当的无线电图像成像来识别旋转和角度畸形,关节状态以及骨质量的中心。

患者病史针对畸形的进展,持续时间,对生活质量的影响,用于缓解症状的措施,以及加剧畸形和状况的因素。了解患者对活动水平,疼痛缓解,所需鞋类使用和美学含义的期望至关重要。必须确定病史,特别是与手术伤口愈合相关的那些病症。应确定社会环境,包括任何可能对愈合有害的物质,如烟草和过量的酒精。

应考虑对患者进行常规体格检查,重点放在下肢至神经血管健康状况,并在开放和闭合动力链中评估生物力学因素(图8.1和8.2)。应记录在进行矫正时可能影响畸形表现和修复可持续性的那些干扰的鉴别。该方法的相对禁忌包括但不限于包括动脉灌注不良,骨质量差,周围关节关节病,以及近端指骨缺乏导致拇外翻的内在畸形。

射线照相成像

放射学检查结果是确定是否需要指骨截骨术来矫正拇趾射线照相测量指骨内侧和外侧皮质长度的一个客观因素。如果内侧较长,可能需要进行近节指骨截骨术以完全减少拇囊炎畸形并产生直肌趾[5]。然而,必须注意的是,当拇外翻角增大时,拇趾外旋旋转,这可能会使测量偏斜[5]。

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图8.1拇趾指间畸形的开放性检查

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图8.2拇外翻畸形和外翻锤外翻畸形的拇趾指间畸形闭合检查。通过平片X射线照片,特别是在视图中,已经建立了具有正常值方阵的近端畸形严重程度与第一趾节和远端相位报告,但通常称为较小的lanx评估。

拇外翻。跖骨间角越高,通过第一跖骨手术矫正拇囊炎的需求就越大。近端趾骨长轴与第一跖骨长轴的关系已被确定为拇趾外展角(HAA),一般接受的正常值为15°[4]。拇趾指间角(HIA)建立在近节指骨的长轴相对于远端趾骨的长轴之间,并且在正常表现中发现10°外展[4](图8.3)。远端关节角度(DASA)是近节指骨基部关节面与指骨长轴的角度关系,通常确定为7.5°[4](图8.4)。 DASA与指骨近端畸形相关。 HIA的增加可以代表近节指骨的骨内畸形,如果没有指骨截骨术则不能矫正。用于近端指骨截骨术的Rettedal适应症应被认为是特异性的,以纠正近端指骨不协调与拇囊炎矫正。在跖趾关节经过矫正并且是一致的之后,应检查脚趾。 DASA的增加代表了指骨基部软骨的不协调性,并且可以通过近端截骨术更好地矫正。如果拇趾指间关节存在畸形,则畸形很可能是骨内的,并且应该在指骨远端发生矫正[5]。

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图8.3 拇指间角

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图8.4远端关节角度(DASA):从关节面的垂直平分线与近节指骨的长轴[4]测量的角度。 PASA和DASA的正常值约为0-8°

手术技术

如果近端指骨截骨术与跖趾关节夹层一起进行,则切口通常被拉长以提供足够的趾骨暴露。这可以在背侧内侧或直接内侧方法中进行(图8.5)。注意避免背侧内侧和足底皮神经(图8.6)。对于近端矫正,近端内侧闭合楔通常在距离关节面5至10mm的干骺端骨中形成[3](图8.7)。必须注意避免穿透进入近节指骨基部的关节面。楔的厚度取决于所需的校正量。通常认为锯片每次切割需要1毫米的骨头,这应该考虑楔子的尺寸。远端切口垂直于趾骨的长轴,并且近端切口应与关节面平行。使用这种方法,不需要对楔形尺寸进行计算,并且相对于相邻结构校正了畸形。 Shannak等人。进行了一项研究,以确定特定角度校正所需的基础楔的宽度。他们建议进行大约10°的矫正,男性的骨骼基部为3 mm,女性为2.5 mm [6]。应该注意的是,放射照相发现是二维的,可能并不代表真正的3D畸形;因此,使用相邻结构界标的技术可能更可靠。去除楔形物,并轻柔地使外侧皮质受到影响,以便在轻微压缩下减少骨质间隙(图8.8)。切口的轴向引导应保持与承重表面垂直,以防止楔形闭合时背屈或跖屈[3]。然后根据外科医生的偏好采用固定。通常,使用内侧放置的钉来确保稳定性(图8.9和8.10)。

远端内侧闭合基部楔形物遵循与近侧进行的截骨术相同的原理。 它也可以与指间关节相距5-10毫米,顶端与基部内侧取向,轴向垂直于负重表面。 这通常用于解决HIA的增加(图8.11)。

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图8.5近端趾面和跖趾关节的内侧切口方法

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图8.6背侧和足底内侧神经的保护

一种改良的基于内侧的闭合楔形截骨术倾斜穿过近节指骨的轴,远端或近端的外侧顶点允许更容易地穿过截骨部位进行螺钉放置,但通常增加手术切除暴露[3](图8.12)。 Cohen介绍了从近端足底到足底远端的近端膈骨切开截骨术的表现[7]。 类似于第一跖骨矫正髁间角的Ludloff手术[8],在这种手术中引入的截骨术允许近端趾骨的首都碎片的内侧平移,并有利于固定背侧螺钉(图2)。8.13)。 它还减轻了楔形切除时趾骨缩短的缩短。

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图8.7基于内侧的近端楔形截骨术

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图8.8楔形切除保留侧皮质铰链

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图8.9用单个内侧钉固定的闭合截骨术

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图8.10术中的主食荧光透视图像

固定术

尽管经常进行指骨截骨术治疗近节指骨的横向外展畸形,但它们也被用于治疗拇趾限制/刚性以及缩短先天性畸形如巨大的大脚趾。 在拇趾限制/刚性,它通常用于增强跖骨趾关节的切除术(图8.14)。 它适用于有背屈和正常跖屈的活跃年轻患者的中度至重度畸形。

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图8.11远端Akin截骨术以解决HIA问题

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图8.12倾斜楔形截骨术,便于螺钉置入

曝光类似于传统的Akin程序; 轴引导件平行于原始关节面放置,从内侧到外侧靠近关节表面。 这可以通过荧光镜进行以确保一个是额外的关节。 近端截骨术尽可能接近关节的性能可确保最大背屈。 第一次切割平行于引导针远端的关节,保留足底皮质(类似于Akin的外侧皮质)。 第二次切割在第一次切割远离第一次切开2-4mm处,并且成角度地与第一次切开地跖侧会聚,同样不会使足底皮质铰链尴尬。 切除楔子并完成固定

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图8.13在这种情况下,从近端足底到远端背部形成的矢状斜截骨术

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图8.14 拇指马蹄足背屈和伸长的第一趾节产生关节变窄和限制

(图8.15)。据认为,这种手术基本上可以从目前保留的关节跖屈运动中窃取,并通过改变运动的功能范围来增加背屈[9]。它还通过用楔形切除骨缩短指骨来潜在地减压关节。近端指骨的矫正截骨术也可以帮助管理结构长度模式畸形,例如大规模(图8.16)。圆柱形楔形用于均匀缩短近端趾骨并用背板固定。这与缩短第一跖骨截骨术相结合(图8.17)。

术后协议和并发症

固定后,将切口分层闭合,并施加无菌敷料。根据并发程序,愈合和负重状态会有所不同。对于具有稳定固定的近节指骨骨折,患者可以在保护靴中承受约6周的重量或者直到获得愈合的放射学迹象。与近端趾骨截骨术相关的并发症可能是固定不稳定,外侧或足底关节断裂,畸形愈合,骨不连,足趾缩短,关节面骨折,矫正的跖屈疼痛[10] ]。

文献评论

一般认为,近端指骨截骨术不应该是拇囊炎畸形的唯一矫正方法。然而,有文献支持这一概念。 1967年至1971年间,Seelenfreund等人。进行了150个近端指骨的基底楔形截骨术。该手术的排除标准包括跖趾关节畸形超过40°和关节运动受限。他们随访了32名患者,术后3年。他们发现只有5名患者出现畸形复发[11]。

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图8.15用交叉克氏针固定的近端指骨的术后背屈楔形截骨术

相反,Goldberg等人。对222名接受指骨截骨术治疗拇囊炎的患者进行了10.7年的随访。百分之七十五的患者临床表现不佳。他们发现14%的患者出现大脚趾背屈,21%的畸形复发,90%的关节活动范围有限,只有53%的患者对其结果满意。他们认为该手术并未解决实际的拇囊炎畸形,并得出结论认为该手术仅应与矫正结合使用以重新对准跖趾关节[12]。 Shibuya等。通过远端第一跖骨截骨术或第一次跖趾关节融合术与内侧闭合楔形截骨术比较拇囊炎矫正。他们发现Akin截骨术更多地用于帮助纠正严重的拇囊炎畸形,胫骨籽骨位置较高。总体而言,他们发现该方法的任何附加值都存在可疑结果,因为使用Akin截骨术与复发率降低无关,如复苏手术[13]。

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图8.16 巨指畸形

关于拇趾背屈的背屈截骨术,该方法的高水平证据有限。 对Roukis在17年期间进行的11项研究和374个关节的样本大小的荟萃分析显示,4.8%的修订率较低; 患者满意度高达77%,疼痛被消除或改善

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图8.17缩短第一跖骨和近节指骨的矫正。 指骨截骨术固定背板89%; 和AOFAS跖趾 - 指间评分改善39分[14]。

摘要

指骨截骨术可以对拇外翻畸形提供辅助矫正,但不提供畸形矫正作为唯一的手术。 这是指骨骨内畸形或HIA增加的合适手术方法。 它还可以用于协助美学矫正先天性畸形,如巨指畸形。

参考:Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques
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