腹腔镜胆囊切除术的解剖挑战：右肝毛虫驼峰的五条动脉分支

一名49岁男性，既往有Gilbert综合征病史，无其他已知合并症，因胆绞痛发作入急诊科就诊。在评估过程中，上腹部超声检查发现胆囊多发性微结石，无明显炎症征象。此外，肝功能检查结果显示异常。患者接受了常规术前评估，包括磁共振胆管造影（MRCP），未发现胆道系统的其他异常。两个月后，患者接受了择期腹腔镜胆囊切除术，手术使用4个套管针，并由另一位专科医生进行录像和监督，以确保在夹闭胆囊前确认安全临界视野 (CVS)，符合我科的标准操作规程。

在前平面切开肝囊三角后，在胆囊壁附近可见一个血管状结构，该结构呈向上走向，直径异常大，末端不清晰（图1A）。还发现了第二个结构，推测为胆囊管。胆囊在前后平面上部分游离胆囊板，并仔细清除了三角形内的纤维脂肪组织，以提高所有关键结构的可见性。结果观察到异常的解剖变异，因为第一个结构在胆囊底后方重新进入肝脏。它呈现出迂曲的走向，尤其是在松开抓握时，同时观察到5个小分支进入胆囊（图1B、1C）。

图1

手术截图。(A) 经前平面解剖主要步骤的前视图。一个类似血管的结构被认为是毛毛虫的驼峰。(B) 预期安全临界视图的前视图。(C) 带高亮显示的预期安全临界视图的前视图。 (D) 夹闭的胆囊管及5支动脉中的4支的前视图，夹持器仍在原位。右肝动脉呈现出更线性的形态。(E) 切除结束时的前视图显示一个完全可见的毛毛虫驼峰。

在短暂的术中休息期间，整个手术团队得出结论，他们遇到的可能是RHA，其呈现“毛毛虫驼峰”，并由此分出多支细小的胆囊动脉。所有相关结构的走向都毫无疑问，因为从肝床的分离延伸超过五分之三，并且整个三角形区域均已清晰可见。两个平面上均存在两个以上的结构，这违反了夹闭前CVS的要求。然而，所有结构均指向胆囊。每条动脉分支以及胆囊管均被分别夹闭并分离。患者于1天后出院，术后恢复顺利。出院两个月后，他已完全恢复正常活动和饮食习惯。