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[病历讨论] 腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

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发表于 2022-10-23 00:00:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要
一只 7 个月大的公羊,没有外伤或繁殖史,被转诊治疗急性单侧阴囊肿胀。体格检查显示,近端阴囊左侧中等大小、柔软、不可复位的肿胀和阴囊颈部轻度肿胀。对阴囊的超声评估显示睾丸形态正常,左侧阴道外膜有少量游离液体积聚。在全身麻醉下进行单侧腹腔镜腹股沟疝修补术。将疝出的网膜缩小并用带刺缝合线覆盖腹股沟内环和鞘膜环。术后 5 个月未报告疝气复发。

关键临床信息:

带刺缝合的腹腔镜腹股沟疝修补术是解决公羊阴囊疝安全有效的方法。当由在腹腔镜检查方面经验丰富的合格外科医生进行时,这种治疗腹股沟和阴囊疝的方法可以最大限度地减少术后疼痛,提供快速恢复功能,并保持正常的睾丸和阴囊解剖结构。

尚未报道小型反刍动物群体中阴囊和腹股沟疝的总体患病率,但一项研究表明它们占绵羊所有疝的 15%。腹股沟疝和阴囊疝通常需要手术治疗,因为疝气会导致医疗并发症,包括疼痛和肠绞窄。已经记录了各种矫正腹股沟和阴囊疝的方法,包括单侧或双侧睾丸切除术。选择取决于几个因素,例如睾丸损伤、繁殖健康的需要和术后美学。在作者看来,微创手术是对组织损伤最小的手术,从而有可能最大限度地减少术后疼痛、炎症和手术部位并发症。应该注意的是,并非所有手术都可以使用微创方法进行,并且腹腔镜的使用旨在最大限度地减少手术侵入性,这在很大程度上取决于外科医生的经验水平和所需设备的可用性。此外,腹腔镜或“微创”方法用于治疗大型动物患者的各种疾病,导致围手术期并发症相同甚至增加。

本病例报告记录了通过腹腔镜用带刺缝合线闭合腹股沟环和鞘膜环成功治疗大网膜阴囊疝,从而表明腹腔镜在治疗农场动物泌尿生殖系统异常方面的潜在用途。

案例说明
一只7个月大(86.0公斤)的汉普郡公羊被转诊到兽医教学医院进行单侧阴囊肿大的评估和治疗。主人注意到阴囊肿胀的急性发作,并在就诊前 1 周转诊兽医。据报道,就诊时肿胀的严重程度与转诊兽医的初步评估相比没有变化。除了出现前 3 个月的短暂跛行,据报道,这只公羊在其他方面都很健康。没有外伤史,公羊尚未用于繁殖。公羊的预期用途是展示和繁殖。

经检查,患者精神焕发、警觉且反应灵敏。重要参数在正常范围内。 ram 被过度调节 (BCS 4/5)。阴囊可见不对称,阴囊近半部左侧中度软肿,阴囊颈轻度增厚(图1)。近端阴囊从其正常轮廓向左突出约 4 厘米,而阴囊颈部左侧扩大约 1 厘米。肿胀不能通过触诊重新定位或减少。肿胀的模糊轮廓以及柔软、可变形和不可缩小的性质并未提供肿大原因的具体线索。触诊时睾丸具有正常的一致性和对称性。

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

图1
演示时观察到的公羊阴囊不对称的尾部视图。 注意左侧、近半部分阴囊和阴囊颈的宽度增加。

阴囊超声显示具有适当回声和大小的对称睾丸。 大量聚集、高回声、可变形结构推测为网膜脂肪,从左侧腹股沟环延伸至近端阴囊和阴囊颈左侧。 位于阴道外衣内的网膜不能通过直立位置的触诊将其还原到腹股沟管中。 诊断为包含大网膜的阴囊疝(图 2)。

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

图 2
患者阴囊左侧近半部分的横向超声视图。左侧睾丸 (T) 的外侧是网膜 (O) 和少量游离液体 (F) 的积聚。

与业主讨论了采用开放去势和保留睾丸技术的外腹股沟疝修补术,以及腹腔镜腹股沟疝修补术,业主最终选择进行腹腔镜检查,因为他们认为可以限制疼痛、恢复时间和解剖缺陷。术前血液学检查(PCV:35%;TS:7.4 g/dL)正常。公羊禁食24小时,并放置颈静脉导管。麻醉诱导前 30 分钟给予术前药物:氟尼辛葡甲胺(1.1 mg/kg,IV)和普鲁卡因青霉素 G(22 000 IU/kg,SQ)。患者使用咪达唑仑(0.17 mg/kg,IV)和吗啡(0.1 mg/kg,IV)镇静,然后在丙泊酚(2.32 mg/kg,IV)全身麻醉下诱导,并维持异氟醚吸入麻醉和氧气通气。程序的持续时间。

麻醉后,将公羊置于背卧位。以标准技术在计划的切口部位周围使用无菌手术单,夹住腹侧腹部和阴囊并进行无菌准备。在腹中线的脐上方的皮肤上做一个 2 厘米的切口。通过皮下脂肪的钝性解剖暴露白线。两根 2-0 poliglecaprone 25 (Monocryl; Ethicon LLC, Bridgewater, New Jersey, USA) 的缝合线通过外直肌鞘被放置在脐的背面。白线在保持缝合线的张力下抬高,并在腹部切开一个刺切口(8 mm),用于腹腔镜入口。不经意间,瘤胃和网膜与白线同时切开。将白线切口向颅侧延伸 15 毫米以允许在腹部内观察。明显的严重污染仅限于瘤胃切开的浆膜边缘。使用 DeBakey 钳将切开的瘤胃部分取出。 2-0 poliglecaprone 25 的血清肌留缝线位于切口两端的瘤胃中。仔细灌洗瘤胃边缘和腹壁,并用湿海绵吸干。瘤胃在简单的 2-0 poliglecaprone 25 连续层中封闭,并用 2-0 poliglecaprone 25 以库欣模式缝合。去除缝合线,将瘤胃放置在腹部。

将 2-0 poliglecaprone 25 的荷包缝合线放置在直肌鞘中,沿线切口环绕,以暂时减小腹腔镜入口的尺寸。通过腹部切口放置一个 10 毫米的腹腔镜锥形套管针和套管(ConMed Linvatec,Utica,New York,USA)。腹腔充气直到腹内压维持在 13 至 15 mmHg。移除套管针并用 30°、10 毫米腹腔镜(美敦力,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国)替换。公羊被移动到特伦德伦贝格位置。观察到左侧腹股沟内环,发现大网膜穿过鞘膜环,掩盖了精索。腹股沟环没有明显的肠道。证实了大网膜间接阴囊疝入鞘膜环的诊断。

在腹腔镜下,在肚脐和右腹股沟环之间的腹部中间,中线右侧约 7 厘米处做一个 5 毫米的刺切口。通过该切口引入 5 毫米套管和锥形套管针。在腹部左侧同样制作了第二个器械入口。腹腔镜镊子(GR Vet Innovation,Saint Saturnin,France)用于从左腹股沟环减少网膜,直到输精管和绒毛状丛可见,网膜组织返回腹腔。在腹腔镜引导下,将一条留缝线(#2 聚丙烯;Prolene,Ethicon LLC)穿过腹壁,距左侧腹股沟环头侧约 5 厘米,距中线 10 厘米。

缝合环用于提升腹壁并改善左腹股沟环的腹腔镜可视化。在每个器械入口处,将腹腔镜镊子更换为腹腔镜针头驱动器 (GR Vet Innovation),以促进腹股沟环的缝合闭合。将 2-0(倒刺)缝合线(V-Loc180;Covidien Medtronic,New Haven,Connecticut,USA)经皮插入腹部,并用腹腔镜针头驱动器抓住。

带刺缝合线以简单的连续模式用于收紧精索周围的腹股沟和鞘膜环(图 3、、4)。通过将针穿过焊接的缝合线环,将缝合线锚定在没有精索的内腹股沟环的尾部大部分。缝合线延伸至腹股沟内环的喙缘。缝合筋膜和肌肉,包括腹直肌外侧缘和腹内斜肌尾缘。用钝头探针轻轻触诊输精管和绒毛状丛,以确保它们可以在改良的腹股沟环内轻松移动。没有观察到可能与通过腹股沟环的组织过度收缩有关的局部肿胀或脐带变白的证据。停止吹气并且将柱塞重新定位到水平背卧位。使用 0 Monocryl 以简单的连续模式封闭体壁。用 2-0 Monocryl 以简单的连续模式分别闭合皮下组织和皮肤。公羊从麻醉中恢复,没有并发症。手术时间2小时6分钟;麻醉持续时间为 2 小时 55 分钟。

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

图 3
腹腔镜观察左侧腹股沟环和精索。 第一个结已放置在缝合线上,用 V-loc 倒钩缝合线闭合腹股沟和鞘膜环。 缝合线末端的环有助于打结。

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

腹腔镜腹股沟疝修补术中带倒刺缝线

图 4
左侧腹股沟内环和鞘膜环闭合的腹腔镜视图,采用 V-loc 带刺缝合线。腹直肌外侧缘与腹内斜肌尾缘并列。

术后住院期间,给大鼠注射氟尼辛葡甲胺(1.1 mg/kg,IV;q24h,2 次)和普鲁卡因青霉素 G(22 000 IU/kg,SC;q12h,3 次)。术后 1 d 体检,公羊正常。他的阴囊是对称的,切口干燥,没有大的肿胀。公羊在手术后 2 天出院,由其主人照顾。公羊在术后成功地覆盖了牧场上的母羊。尽管多次尝试,他们都没有怀孕,因此,这只公羊在手术后约 5 个月被出售。虽然术后发现与公羊成群的母羊仍然开放,但没有发现这种繁殖不健全的原因。手术前没有进行繁殖健全性检查,因为主人将公羊的展示价值置于其作为繁殖动物的价值之上。因此,无法描述手术干预对公羊繁殖能力的影响。

讨论
阴囊和腹股沟疝有 4 种主要分类:斜、直、先天性或获得性。尽管它们在许多物种中都有很好的描述,但它们在小型反刍动物中是一种相对不常见的疾病。斜囊或腹股沟疝涉及腹部组织通过鞘膜环和腹股沟管(在阴囊突出的情况下,进入阴囊)与完整的阴道外衣。这些疝气占绵羊所有疝气的 15%,占瑞士绵羊先天性疾病的 7%。直接阴囊或腹股沟疝通常包括撕裂鞘膜壁层外衣,腹部内容物通过撕裂处挤出到皮下空间。在直疝的情况下,肠或网膜可以一起或单独通过管。

羊腹股沟疝最常见的原因是外伤、支撑腹肌的松弛和拉伸以及遗传性。鉴于绵羊腹股沟疝的潜在遗传成分,使用保留睾丸的手术技术来解决问题值得伦理考虑。不去势的手术干预应取决于主人对疾病潜在遗传性的理解。

如果不进行矫正,腹股沟疝会导致不良并发症。如果包括肠道在内的重要组织参与疝气,可能会发生梗阻、绞窄和坏死。肠袢、鞘膜外膜和网膜之间可能形成粘连,这可能导致胃肠道梗阻。除了这些不利的医疗影响之外,如果用于展示库存,动物的价值可能会受到异常解剖结构或术后疤痕的限制。

在小型反刍动物中,腹股沟斜疝通常通过腹股沟手术方法进行矫正。将患者麻醉并定位在背侧卧位或疝对侧的侧卧位。在腹股沟外环上做一个切口,替换突出的内容物,最常见的睾丸是去势的,或者很少被保留。外腹股沟环在去雄后闭合,或变小(如果睾丸不受影响,则为后者)。这种前一种方法更常用于先天性腹股沟疝的病例,并且可能涉及大量的术后水肿和肿胀。

尽管已经记录了几种修复小反刍动物腹股沟疝的方法,但缺乏旨在改进和提高非绞窄性腹股沟或阴囊疝的农场动物患者护理质量的文献。传统上,专科医院的牲畜品种住院并不像国内小马病人那样普遍。然而,一些客户越来越希望提供高质量的护理并保持个体动物的美观和舒适,这导致对治疗牲畜物种的精细医疗和外科技术的需求增加。因此,继续开发有效和微创的农场动物手术非常重要。

单侧去势伴随腹股沟外环闭合已在绵羊中描述,是解决腹股沟或阴囊疝最常用的方法。较少实施的是睾丸保留技术,包括部分闭合腹股沟外环而不去势。马也描述了突出内容物的减少和外腹股沟环的闭合。腹腔镜已更频繁地用于矫正腹股沟疝,最近用于治疗马和反刍动物。腹腔镜方法部分闭合腹股沟环和鞘膜环已在马身上证明了防止再疝气的功效。这种技术可以保存马、羊和人类的睾丸结构和活力。由于鞘膜环直径是直接腹股沟疝的主要决定因素,因此腹股沟内环和鞘膜环的疝修补术应该优于腹股沟外环闭合术,因为腹股沟环仍然可能发生疝入腹股沟管。

小反刍动物的腹腔镜手术方法已被证明可用于疝修补术、卵巢切除术、膀胱切开术、尿道成形术、肾切除术和其他外科手术。采用腹腔镜方法可以改善术中可视化,并最大限度地减少手术创伤和时间。手术切口小,术后美观。最近一份关于在单个 ram 中进行腹腔镜、网状腹股沟疝成形术的报告描述了解决这种情况的最先进的程序。然而,在的患者的情况下,内腹股沟和鞘膜环的组织可以很容易地用带刺缝合线来近似。

传统上,据报道,羊腹腔镜检查的入口位置用于生殖技术和卵巢切除术。可能需要长时间禁食反刍动物(> 24 小时),以减少瘤胃充盈,并尽量减少在制作腹部入口时无意刺破瘤胃或进入网膜囊的风险。在这种情况下,外科医生的错误导致在准备插入套管针期间无意穿透瘤胃,尽管用留缝线抬高了体壁。许多因素可能会阻止套管针放置期间的瘤胃穿透。例如,另一种放置套管针的方法,例如在插入套管针之前使用气腹针产生气腹或使用保护套管针。此外,较长时间的禁食以减少瘤胃填充,以及更多位于尾部的腹腔镜入口可能会限制风险。

当入口位置不重要、器械长度妨碍优化入口位置、因入口泄漏导致充气不足或特伦德伦堡定位不足以最大化进入时,保持缝合以抬高体壁并改善可视化可能是一个有用的工具。虽然有时是一种有价值的工具,但保持缝合并不能消除对周到的术前计划的需要。

必须考虑接受腹腔镜手术的患者的潜在负面结果。据报道,在一组接受腹腔镜隐睾切除术的马中,与开放式治疗的马相比,手术准备、手术和麻醉时间延长了。器械调整、患者体位和手术准备都可能导致手术时间延长。在马身上,较长的麻醉时间与较差的麻醉恢复特别相关。

在本报告中,患者经历了长时间的手术和麻醉时间,超过了腹股沟环疝修补术的预期时间。此外,在腹腔镜进入腹部期间,患者的瘤胃无意中被穿透。尽管患者没有因错误而遭受任何明显的负面结果,但它可能导致严重的并发症。

在进行腹腔镜手术之前,对财务因素的评估很重要。腹腔镜设备价格昂贵,其使用需要培训、术中故障排除、需要助手以及与潜在的术后或手术并发症和麻醉时间相关的成本增加。在决定进行腹腔镜检查时,应权衡许多因素,包括患者的健康状况、客户的财务状况、外科医生的技能、仪器的可用性和科学支持。

与开放式疝修补术或网状疝修补术相比,用带刺缝合腹股沟和鞘膜环的一部分进行腹腔镜缝合有几个优点。手术切口小、术后疼痛最小、材料成本低、内部腹股沟和鞘膜环变窄,同时保留了公羊的睾丸,这些都是好处。带刺缝合线提供可靠的固定强度和力量。它被有效地固定,同时最大限度地减少腹腔镜打结的复杂性。这些特性使带刺缝合成为部分闭合精索周围腹股沟内环的合适选择,而不会造成附带损伤。带刺缝线与粘连形成的关联仍在争论中。

带刺缝合线的使用在许多人类外科领域很常见。虽然它尚未在兽医手术中得到同样程度的应用,但初步调查显示,在动物腹腔镜检查中使用了带刺缝合线。据作者所知,这是第一份关于在公羊中进行带刺缝合的腹腔镜腹股沟疝修补术的报告。在记录和概述这种新颖的手术方法如何解决绵羊相对罕见的疾病时,作者提供了改进患者护理的新见解。本报告描述了一种针对小型反刍动物阴囊疝的微创手术干预,如果由有能力的手术团队有效执行,它可能是用于公羊保留睾丸疝修补术的传统方法的可行替代方案。

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