良性多囊性腹膜间皮瘤及深部浸润性子宫内膜异位症切除术（累及肠道）——病例报告

一名26岁女性，因剧烈下腹痛、痛经、深度性交痛、排便困难和偶尔的直肠出血就诊。检查发现子宫活动受限，并伴有直肠阴道结节。放置曼月乐宫内节育环以缓解其周期性症状，但症状持续存在。患者开始接受促性腺激素释放激素类似物 (GNRHa) 治疗，并联合添加激素替代疗法 (HRT)，初步诊断为子宫内膜异位症。

磁共振成像 (MRI) 显示盆腔内多发清晰的囊性结构、子宫腺肌病、双侧子宫内膜异位症以及子宫与直肠乙状结肠后连接处粘连（图1、图2）。由于影像学检查结果与子宫内膜异位症的诊断并不完全一致，因此进行了诊断性腹腔镜检查。

图 1.

经中部骨盆的 T2 矢状面磁共振图像。子宫内膜异位症灶性大面积，并通过深部浸润性子宫内膜异位症与直肠相连。子宫后方可见多房积液，经组织学证实为间皮瘤。膀胱和宫底前方可见一单独的子宫内膜异位瘤。

图 2.

经中部骨盆的 T2 轴位磁共振图像显示双侧子宫内膜异位瘤，其间可见多房积液，经组织学证实为间皮瘤。

初次腹腔镜检查发现整个骨盆、上腹部腹膜和膈肌均有含铁血黄素沉积。左侧子宫内膜异位症较大，约10 cm，乙状结肠粘连于其下方。右侧子宫内膜异位症约6 cm，位于子宫底部（图3）。子宫内膜异位症活动后，直肠与子宫粘连明显。道格拉斯袋几乎完全闭合，仅剩直肠左侧一小块开口。两侧子宫骶韧带均有增厚，均向子宫方向牵拉。直肠指检时，可在前方约10 cm处触及一块斑块。硬性乙状结肠镜检查视野有限。

图 3.

(a 和 b) 初次腹腔镜检查。

两侧子宫内膜异位囊肿均已游离并引流。盆腔内可见含液腹膜囊肿，其中一个位于腹前壁，两个小囊肿位于道格拉斯袋内，右侧还有一些伞端旁囊肿。这些囊肿均已切除并送检进行组织学检查。

术后，患者继续使用促性腺激素释放激素释放激素释放激素（GnRHa）并添加激素替代疗法（HRT），并安排了随访。组织学报告显示良性腹膜多囊性间皮瘤，AE1/3 和钙网膜蛋白阳性。患者被转诊至国家间皮瘤中心，并由国家腹膜间皮瘤多学科团队 (MDT) 进行讨论。治疗方案包括保守治疗或再次手术切除腹膜病变。然而，由于患者子宫内膜异位症未得到治疗，症状依然存在，因此计划进行第二次手术，该手术由妇科和结直肠外科联合进行。临时柔性乙状结肠镜检查未发现直肠黏膜受累。

第二次腹腔镜检查发现双侧子宫内膜异位囊肿复发（图4），并粘连于子宫后壁、乙状结肠和直肠。输卵管伞端附近还有多个小型腹膜囊肿，右侧输卵管上皱襞处有一小块子宫内膜异位灶。直肠完全粘连于子宫，导致道格拉斯陷窝消失。小心地游离双侧卵巢，并引流双侧子宫内膜异位囊肿。切除所有可见的盆腔囊肿。悬吊双侧卵巢，游离乙状结肠，并进行双侧输尿管松解术。双侧直肠旁间隙分离，将肠管从子宫后部游离。将子宫内膜异位结节从直肠阴道隔壁刮除。浆膜用3条间断PDS缝合线加固。进行直肠气体试验，显示直肠壁完整。将所有残留的子宫内膜异位症从盆腔侧壁、两侧宫骶韧带和子宫后部分离。释放卵巢，并用透热疗法将子宫内膜异位囊肿钝性剥离至底部（图5）。

图 4

二次腹腔镜检查

图 5

手术结束时的图像。