腹腔镜腹膜内覆盖网片加机器人经腹腹膜前修补术治疗原发性腹疝

患者仰卧于防滑垫上，双臂内收并下垂。所有骨性突出和受压点均已妥善垫好。使用口胃管对胃部进行减压。

作者所有机器人手术均采用达芬奇 Xi 系统。在 TAPP 手术中，端口的放置至关重要。需要充分考虑患者的 BMI、体型和既往手术史。端口必须放置在距离缺损足够远的位置，尽可能位于外侧，以确保最佳功能并防止机器人手臂碰撞。

对相关的骨性标志（例如剑突、肋下缘、髂前上棘）以及疝部位进行表面标记，并标记预计放置的补片的大小和尺寸（图 1）。

图 1.

表面标记预计补片的范围

入路和端口放置

作者从掌点处开始进行气腹。使用 Veress 针进入腹腔，并充气至 14 mmHg。通常，TAPP 使用三个 8 mm 机器人端口。

作者将所有三个套管针放置在距离中线约 15 cm 的外侧，套管针之间的距离为 8 cm（图 2）。

图 2.

端口放置

对于腹部较小的病例，这个距离往往无法实现，套管针应放置在距离网片预期侧边至少 5-7 cm 的位置。如果从左腋线进入，可将手术台向左向上倾斜，这样可以通过重力作用将另一侧的肠道移位，从而为放置端口创造更大的侧向空间。

掀起腹膜瓣，尤其是最初的大部分，是一项棘手的工作，也是手术中最关键的步骤之一。 Maryland 在左臂抓住并拉动腹膜，并在右臂借助剪刀切开腹膜 [图 3]。这通常从距离疝缺损约 7.5-8 厘米处开始，以确保足够的网片重叠。采用锐器和钝器分离以及最小透热疗法相结合的方法。气腹通过打开腹膜前平面来帮助分离过程 [图 4]。一旦作者沿着整个侧缘长度切开腹膜，作者就会继续向内朝向疝缺损进行分离。尽一切努力防止腹膜瓣上出现孔洞。靠近中线的头部和尾部区域，大量的腹膜前脂肪有助于腹膜分离 [图 5]。

图 3.

掀起腹膜瓣

图 4.

初始腹膜前解剖

图 5.

接近中线的腹膜前解剖

确定疝缺损

到达疝缺损后，作者会先解剖疝囊周围，然后再处理它。通常可以通过锐性解剖将整个疝囊拉下 [图 6]。

图 6.

疝囊解剖

对侧解剖

作者继续在对侧进行解剖，随着作者向侧方移动，腹膜开始变薄，更容易出现医源性孔洞 [图 7]。根据预定标记完成解剖后，作者会进一步解剖几厘米。最后一步可以避免不必要的麻烦并有助于轻松部署网格。

图 7.

对侧解剖

疝缺损缝合及腹膜缺损修复

疝缺损用带倒钩的不可吸收缝线 (V-Loc® 1.0) 缝合 [图 8]。有分叉的病例需同时缝合。腹膜瓣的任何缺损均需用可吸收缝线仔细缝合。

图 8.

缺损缝合

网片展开和固定

确保腹膜瓣大小合适后，将大孔聚丙烯网片置于腹膜瓣内。由于网片是根据已创建的腹膜瓣定制的，因此无需固定 [图 9]。网片放置后，用腹膜瓣进一步覆盖网片，使其与后鞘整合，并防止其与腹膜内脏器接触。

图 9.

网片放置

皮瓣闭合

作者使用带倒钩的可吸收缝线 (V-Loc® 3.0) 进行皮瓣闭合。在进行腹膜闭合时，可将网片边缘缝合缝合 [图 10]。

图 10.

皮瓣闭合