腹腔镜下脾切除术

腹腔镜下脾切除术是一种利用腹腔镜技术（微创手术）通过几个小切口（通常0.5-1.5厘米）切除脾脏的外科手术。它相较于传统的开腹脾切除术（需要一个大切口）具有显著的优点。

腹腔镜模拟训练：131.脾切除

手术目的
切除脾脏通常是因为：
1.  外伤性脾破裂： 无法修复的严重脾脏损伤。
2.  脾脏疾病：
    特发性血小板减少性紫癜： 对药物治疗无效的患者。
    遗传性球形红细胞增多症/遗传性椭圆形红细胞增多症： 导致严重贫血。
    自身免疫性溶血性贫血。
    血栓性血小板减少性紫癜： 某些特定情况下。
3.  脾脏肿瘤/囊肿： 良性或恶性肿瘤（如淋巴瘤需分期或治疗）。
4.  脾脏脓肿。
5.  脾功能亢进： 脾脏过度破坏血细胞，导致贫血、白细胞减少、血小板减少。
6.  某些血液系统疾病诊断的需要。
7.  门静脉高压症相关的巨脾。 （相对适应症，操作难度大）

腹腔镜下脾切除术的优势 (相比开腹手术)

创伤小： 切口小，组织损伤少。
疼痛轻： 术后疼痛明显减轻。
恢复快： 住院时间短（通常3-7天），能更快恢复正常活动和饮食。
出血少： 腹腔镜的放大作用有助于精细操作，减少出血。
感染风险低： 小切口减少了伤口感染的机会。
疤痕小且美观： 术后疤痕不明显。
腹腔粘连少： 术后腹腔内粘连形成的机会较低。

手术过程简述

1.  麻醉： 全身麻醉。
2.  体位： 患者通常取右侧卧位（左侧在上方），有时也采用仰卧位。
3.  建立气腹： 在脐部或附近做小切口，插入气腹针向腹腔内注入二氧化碳气体，建立操作空间。
4.  放置Trocar（套管针）： 建立3-5个（通常4个）小切口，插入套管针作为器械通道。
       一个用于腹腔镜摄像头（提供高清放大视野）。
       其他几个用于操作器械（如抓钳、分离钳、电钩/超声刀、吻合器等）。
5.  探查腹腔： 全面检查腹腔，确认诊断并评估脾脏及周围器官情况。
6.  游离脾脏：
       切断脾脏周围的韧带（脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带），使脾脏与其周围的胃、结肠、膈肌、后腹膜分开。
       关键步骤是处理脾门血管：小心分离、夹闭（使用血管夹或切割闭合器）并切断脾动脉和脾静脉。这是手术中最关键也最危险的部分，需要非常精细的操作避免大出血。
       仔细处理通向脾脏的胃短血管。
7.  完全游离脾脏： 在确保脾门血管和所有韧带完全离断后，脾脏仅通过少量疏松组织与后腹膜相连。
8.  取出脾脏：
       将一个切口（通常在脐部或耻骨上）适当扩大（通常3-5厘米）。
       将脾脏放入一个特制的、结实的标本袋中。
       将袋口拉出扩大的切口。
       在袋内将脾脏分割（用手指或器械弄碎）或切成条状后，逐块取出。
       检查标本袋内有无遗漏的脾组织碎片。
9.  检查止血： 仔细检查脾床（脾脏原来的位置）、胃大弯侧、胰尾区域、膈肌面等有无活动性出血，并彻底止血。特别注意胰尾是否损伤。
10. 放置引流管（可选）： 根据术中情况，可能会在脾窝放置一根引流管，观察术后有无出血或胰漏。
11. 释放气腹，撤出器械： 排出腹腔内的二氧化碳气体。
12. 关闭切口： 缝合或粘合各个小切口。

术后恢复

疼痛管理： 使用止痛药。
活动： 鼓励早期下床活动（通常在术后第一天），以预防血栓和促进恢复。
饮食： 从流质逐渐过渡到正常饮食。
引流管管理： 如有引流管，观察引流量和性质，通常在引流量很少且无异常后拔除。
住院时间： 通常3-7天。
完全恢复： 一般需要4-6周，但个体差异大。
疫苗接种： 非常重要！ 脾切除后，患者对某些细菌（特别是肺炎球菌、流感嗜血杆菌B型、脑膜炎球菌）的抵抗力显著下降，发生凶险性感染的风险增加。因此，必须在术后14天内（最好在术后2周内，有些指南建议术后14天或出院前）接种相应的疫苗，并在以后按计划加强接种。这是术后管理的关键环节。
告知医护人员： 终生告知医护人员自己无脾，以便在生病时得到及时、恰当的治疗（可能需要预防性使用抗生素）。

潜在风险和并发症

术中并发症：
    出血： 脾门血管或脾实质损伤导致大出血，是最主要的风险，有时需要中转开腹止血。
    邻近器官损伤： 胃、结肠、胰腺（尤其是胰尾，可能导致胰漏）、膈肌、左肾上腺等。
术后并发症：
    出血。
    感染： 切口感染、腹腔感染、肺部感染。
    血栓形成： 脾静脉/门静脉血栓形成，深静脉血栓形成，肺栓塞（脾切除后血小板可能反应性升高，增加血栓风险，有时需要短期预防性抗凝）。
    胰漏： 胰尾损伤导致胰液渗漏，可形成假性囊肿或腹腔感染。
    胃漏： 胃壁损伤。
    左侧胸腔积液/肺不张。
    凶险性感染： 虽然疫苗接种大大降低了风险，但仍存在可能性，尤其在术后早期或未接种疫苗者。
    脾组织种植： 取脾过程中脾组织碎片遗落在腹腔内并存活生长，可能导致症状复发（如ITP复发）。

重要考量

脾脏大小： 巨脾是腹腔镜脾切除术的相对禁忌症或显著增加手术难度和风险的因素。巨大的脾脏使操作空间受限，血管处理更困难，出血风险高，取出也困难。有时需要选择手辅助腹腔镜（在腹部加一个约7厘米切口伸入术者的一只手辅助操作）或中转开腹。
术者经验： 腹腔镜脾切除技术要求高，需要经验丰富的腹腔镜外科医生操作。
中转开腹： 当遇到无法控制的出血、严重粘连、视野不清或其他技术困难时，为了患者安全，需要及时中转开腹手术，这不是手术失败，而是明智的安全决策。

总结来说，腹腔镜下脾切除术是治疗多种脾脏疾病的安全有效的微创方法，具有创伤小、恢复快、并发症相对少等显著优势。但其成功依赖于严格的患者选择（尤其是脾脏大小）、术者的丰富经验以及对围手术期管理（特别是疫苗接种）的高度重视。