腹腔镜食管膈憩室的治疗

一名45岁男性，因进行性吞咽困难、胸骨后及上腹部灼烧感就诊，持续五个月。最初，吞咽困难主要表现为液体摄入困难，随后进展至固体摄入困难。此前三个月，症状加重，体重下降10公斤。患者长期吸烟20年，无其他合并症。

上消化道钡餐检查显示，远端食管呈环状，管腔光滑狭窄，延伸至胃食管连接处，长度超过2厘米。该狭窄包括近端扩张食管的肩状结构，造影剂穿过狭窄段进入胃部。无管壁不规则或肿块的证据。食管膈上段严重扩张，右侧后外侧部出现外袋，提示存在膈上憩室，大小为4.4 x 4.5 cm（前后 x 横向）。胃食管连接处位于左半膈水平以上3 cm，提示存在小裂孔疝（图1）。

图1. 术前钡餐检查显示食管扩张及膈上憩室。口服造影剂无法通过胃食管连接处。

上消化道内镜检查显示D级食管炎，食管扩张，并存在大型憩室。憩室入口位于右壁，距离门牙35 cm。胃食管连接处长39厘米。此外，可见胃窦糜烂，幽门螺杆菌检测呈阳性（图2）。

图2. 上消化道内镜图像显示食管憩室。

胸部CT扫描显示右侧下食管T9和T10水平处有一个大的膈上憩室，大小为4.19 x 2.93厘米，内有气液平面（图3）。

图3. 术前胸部CT扫描显示食管扩张，并可见一个大小为4.19 x 2.93厘米的膈上憩室。

食管测压显示，憩室颈部远端食管下括约肌处存在高压区，压力为 70 mmHg。诊断为大型膈上食管憩室，在术前优化后实施手术。术中行腹腔镜 Heller 贲门肌切开术及 Dor 胃底折叠术。术中发现膈上食管憩室底部宽阔，位于胃食管连接处右上方（图 4）。从憩室底部至胃食管连接处下方 2 cm 处实施食管肌切开术（图 5）。

图 4. 腹腔镜食管憩室视图。


图 5. 术中肌切开术图像。

GE：胃肠内镜检查

肌切开术后，术中进行了上消化道内镜检查，以确认肌切开的充分性和黏膜的完整性（图 6）。Dor 的胃底折叠术采用 2-0 合成延迟可吸收聚乳酸缝线进行（图 7）。手术时间为 190 分钟，术中出血量为 50 毫升。

图 6. 腹腔镜视图显示食管腔内内镜灯光的辉光。


图 7. Dor 的胃底折叠术包裹的腹腔镜视图。

术后过程顺利；术后第二天开始进食流质食物，并在接下来的两天内迅速恢复正常饮食。上消化道造影检查显示食管通畅，无渗漏或狭窄（图8）。

图8. 术后钡餐检查显示胃食管连接处扩张，造影剂顺利通过，无渗漏或狭窄。

两年随访中，患者报告无吞咽困难，体重已恢复。随访内镜检查显示憩室持续存在，但患者无吞咽困难和反流症状。