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[神经] 颈椎板成形术

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发表于 2022-1-11 00:00:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
 楼主| 发表于 2022-1-11 00:00:07 | 显示全部楼层
概要
颈椎椎板成形术是一种治疗多节段脊髓型颈椎病 (CSM) 的方法,不会伴随不稳定或颈椎后凸。目标是在不破坏脊柱稳定性的情况下减压椎管并减轻脊髓压力。

CSM 是由退化的骨和韧带结构撞击脊髓引起的,这些结构减少了管的体积。手术可以可靠地阻止神经功能的逐步恶化(例如失去精细运动控制、改变步态和平衡)。

CSM 可以通过多种方法(前路、后路)进行手术治疗,伴随或不伴随神经根减压,以及多种技术(椎板切除术、开门式椎板成形术、双门椎板成形术)。文章随附的视频演示了经典的开门式宫颈椎板成形术。

案例概述
重点历史
患有 CSM 的患者可能会报告颈部疼痛和僵硬,并且经常在枕区出现头痛。可能存在弥漫性非皮节性麻木和感觉异常。患者可能会报告虚弱和手灵巧性下降,表现为物体掉落和难以操作精细物体。

步态障碍是手术干预的重要指征。患者可能会报告感觉脚部不稳定和/或上下楼梯时无力。可以通过要求患者进行从脚跟到脚趾的步行和 Romberg 测试来评估步态和平衡。尿潴留是 CSM 进展中罕见且较晚的发现,由于老年人群中尿功能障碍的高患病率,因此难以解释。

体检
体格检查通常很难发现虚弱。如果存在,下肢无力是一个非常令人担忧的发现。本体感觉功能障碍表明背柱受累,也与预后不良有关。疼痛或温度感降低表明脊髓丘脑外侧束受累。轻触感觉减退是由于腹侧脊髓丘脑束功能障碍所致。

具体测试:

当患者的手指伸直并内收时,由于手部固有肌肉的无力,他们的小指自发外展,就会出现“手指逃逸”迹象。
“抓握和释放”测试对于影响手部内在肌肉的脊髓病是一项相当敏感的测试。没有功能障碍的患者应该能够在 10 秒内握拳并释放 20 次。
桡侧倒置反射是指轻拍肱桡肌远端肌腱时同侧手指屈曲。
霍夫曼的测试是通过折断患者中指的远端指骨来进行的。其他手指的自发屈曲是阳性信号。
反射测试中持续性阵挛(>3 次)对脊髓型颈椎病的敏感性较低(约 13%),但特异性接近 100%。然而,当伴有周围神经疾病(例如颈椎或腰椎神经根受压、椎管狭窄、糖尿病)时,可能不存在痉挛和反射亢进。
Babinski 试验阳性(大脚趾背屈)表明皮质脊髓束受损。
Romberg 测试是通过让患者站立,双臂向前并闭上眼睛来进行的。失去平衡与后柱功能障碍一致。
Lhermitte 征在颈椎过度屈曲导致类似电击的感觉从脊柱向下辐射到四肢时出现。

CSM 的分类系统
CSM 存在几个分类系统:
纽里克分类
0 级 仅根部症状或正常
1 级脐带受压迹象;正常步态
2 级步态困难但充分就业
3 级 步态困难阻碍就业,独自行走
4 级无法在没有帮助的情况下行走
5 级轮椅或卧床

拉那瓦分类
I级疼痛,无神经功能缺损
II 级 主观无力、反射亢进、感觉迟钝
IIIA 级 客观虚弱,长束征,走动
IIIB 类 客观虚弱,长束征,不能走动

日本骨科协会分类
基于以下类别功能的评分系统(共 17 个):
上肢运动功能
下肢运动功能
感觉功能
膀胱功能

成像
射线照片
初步评估应包括颈椎的颈椎、AP、侧位、斜位和屈曲/伸展视图。重要的是要记住,放射学检查结果并不总是与症状相关。 70% >=70 岁的患者会有退行性改变的影像学证据。寻找的结果包括钩椎和小关节的退行性变化、骨赘形成、椎间盘空间变窄和管的矢状直径减小。正常绳索直径约为 17 毫米,绳索压缩发生在直径 <13 毫米。

侧视图:Torg-Pavlov 比是侧视图中根管与椎体宽度的比值。正常比率为 1.0,而比率 <0.8 则易发生狭窄和脊髓病,尽管此规则在大型运动员的情况下并不总是有效。
斜视图:最好评估椎间孔狭窄,这通常是由钩椎关节病引起的。
屈伸视图:可用于评估角度或平移不稳定性,并查看僵硬或脊椎节段上方或下方的代偿性半脱位的证据。

磁共振成像
MRI 是评估脊髓和神经根受压程度的首选研究。骨髓软化症在 T2 加权图像上显示为明亮信号。

CT检查
没有对比的 CT 可以提供与 MRI 互补的信息,并且对于评估 OPLL 和骨赘更有用。 CT 脊髓造影对于无法进行 MRI(起搏器)或在感兴趣区域植入会产生伪影的患者很有用。 造影剂通过 C1-C2 穿刺给予并允许向尾侧扩散,或通过腰椎穿刺给予并通过将患者置于头低脚高卧位而允许向近端扩散。

本案例的代表性图片:

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Lateral C-spine

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Sagittal T2 C-spine

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Axial T2 C3C4

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Axial T2 C4C5

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Axial T2 C5C6

神经传导研究
神经传导研究的假阴性率很高,但可能有助于区分外周与中枢过程 (ALS)。

自然史
CSM 趋于缓慢进展,间歇性稳定后恶化,并且很少通过物理治疗等非手术方式改善。

治疗选择
除了保守治疗外,该手术的主要替代方法是手术椎板切除术和器械融合。已经描述了各种其他椎板成形术,包括双门技术(Kurokawa 方法)和不完全切除椎板的 Z 形椎板成形术(Hattori 方法)。

这种治疗的基本原理
患者有症状,保守治疗失败。与标准椎板切除术和融合术相比,开门单侧椎板成形术的优势包括更微创的方法、避免融合以及与融合相关的可能产生的并发症、更少的失血和更快、更痛苦的恢复期。

特别注意事项
考虑到他们的解剖结构、疾病进展、不稳定程度和大小,一些 CSM 患者可能更适合进行传统的椎板切除术并融合。

术后影像

颈椎板成形术

颈椎板成形术

AP cervical spine

颈椎板成形术

颈椎板成形术

Axial T2 C3C4

讨论
脊髓型颈椎病有多种临床表现、相关病理和手术治疗。直接归因于椎管狭窄和脊髓病的症状通常包括一些精细运动控制的丧失以及平衡和步态的改变。它们可能包括肢体痉挛和/或虚弱以及肠和膀胱功能的丧失。伴随神经根撞击引起的症状包括肢体疼痛或皮节型感觉异常或虚弱。颈部疼痛也可能是由小关节关节病引起的。

症状通常以逐步的方式恶化,并且通过软颈托和硬膜外类固醇注射等非手术干预措施控制不佳。颈椎管狭窄是由椎管周围许多结构的退化引起的。这些包括:肥大的小关节、增厚的黄韧带、骨化的后纵韧带、凸出的椎间盘和/或肥大的钩椎关节。

各种手术已被用于解决 CSM。这些包括多节段颈前路椎间盘切除术和融合术 (ACDF)、前路椎体切除术和融合术、后路椎板切除术和融合术以及多种后路椎板成形术技术。

入路的选择,前路还是后路,取决于 1) 导致脊髓撞击的结构(由 MRI 和临床症状确定),2) 受影响的椎管节段数,3) 矢状对齐,特别是存在或不存在大于 13 度的固定后凸,4) 存在不稳定性(脊椎滑脱),以及 5) 外科医生经验。

如果需要后路入路且脊柱稳定,通常首选椎板成形术。多节段椎板部分切除术可导致医源性不稳定、后凸畸形和/或半脱位。椎板切除术和侧块板融合可导致硬件并发症和相邻节段退化。

椎板成形术允许外科医生将脊柱的后部元件留在原位而不进行多层次融合。两种最常用的椎板成形术技术是开门和双门(或“法式门”)技术。 Jenis 博士向该患者展示了开门技术。

椎板成形术的结果数据有限。 Steinmetz 等人显示术后恢复率在 50-70% 之间,平均 12 年恢复稳定。

Wang 等人回顾了 1986-2001 年间进行的 204 例开门椎板成形术。所有患者的症状和磁共振成像 (MRI) 结果均与继发于多节段颈椎管狭窄伴脊椎病的脊髓病一致,并接受了 C3 至 C7 的减压。用 Nurick 评分评估脊髓病的改善情况。平均年龄为 63 岁(范围 36 至 92)。平均随访时间为 16 个月。术后Nurick评分提高1分78例,提高2分37例,提高3分7例,提高4分5例; 74例无改善,3例恶化1分。在 2 名患者中,后凸畸形的放射学进展,但在任何情况下都不需要随后的融合。 6例术前无颈痛的患者术后出现新的顽固性颈痛。

参考资料:
Mitsunaga LK, Klineberg EO, Gupta MC. Laminoplasty techniques for the treatment of multilevel cervical stenosis. Adv Orthop. 2012;2012:307916. doi:10.1155/2012/307916.
Emery SE. Cervical spondylotic myelopathy: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(6):376-388. https://journals.lww.com/jaaos/C ... agnosis_and.3.aspx.
Lehman RA Jr, Taylor BA, Rhee JM, Riew KD. Cervical laminaplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(1):47-56. https://journals.lww.com/jaaos/C ... aminaplasty.7.aspx.
Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6)(suppl):S274-S281. doi:10.1016/j.spinee.2006.04.023.
Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg. 2003;98(3)(suppl):230-238. doi:10.3171/spi.2003.98.3.0230.
Wang MY, Shah S, Green BA. Clinical outcomes following cervical laminoplasty for 204 patients with cervical spondylotic myelopathy. Surg Neurol. 2004;62(6):487-492. doi:10.1016/j.surneu.2004.02.040.
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