腹腔镜综合治疗造口旁和中线切口双疝：包括Hartmann疝逆转术和疝修补术的分阶段方法

一名54岁女性患者因乙状结肠憩室穿孔，在附近一家三级医院接受了紧急Hartmann手术。患者自手术以来一直肥胖，术后八个月内，造口处和中线切口处逐渐出现双疝，而其他医院无法治疗。患者被转诊至我院接受手术切除造口并修补疝气。初次就诊时，患者被诊断为肥胖，体质指数（BMI）为28.5 kg/m²（体重：73.0 kg；身高：160.0 cm）。增强CT扫描显示患者存在肺动脉高压（PH）和中线肠管狭窄（IH），小肠脱垂至每个疝气内（分别见图1和图2）。

图1. 造口旁疝。

增强 CT 显示一个造口旁疝，其口径为 8.0x4.5 cm。疝内可见小肠脱垂（箭头）。

图 2. 腹部中线切口疝。

增强 CT 显示一个腹部中线切口疝，其口径为 15x8.0 cm。疝内可见小肠脱垂（箭头）。

腹主动脉 (PH) 和中线腹主动脉 (IH) 的疝口大小分别为 8.0x4.5 cm 和 15x8.0 cm。作者计划分阶段实施腹腔镜手术来治疗这些疝气，具体方法如下：先行HR手术，在不使用假体的情况下关闭PH口，恢复肠道连续性；之后，采用“IPOM plus”方法修复IH。

首次手术中，腹腔镜HR (LHR) 手术方法基于先前描述的方法进行了改进。结肠造口暂时关闭，并与腹壁完全分离。然后将结肠送回腹腔。将伤口牵开器（Smart Retractor®，日本TOP株式会社）连接到已移除结肠造口的部位，并用提供的带套管针的帽盖住，从而建立首个腹腔镜入路。在气腹状态下，采用典型的直肠切除术方法添加残余端口（图3）。

图3. 首个腹腔镜入路端口。

在腹腔镜哈特曼逆行术的首次手术中，将伤口牵开器（Smart Retractor®，日本 TOP 公司）连接到已切除结肠造口的部位，并用提供的带套管针的帽盖住；这为腹腔镜首次进入腹腔提供了途径。

腹壁、大网膜和小肠存在中度粘连。在精细的粘连松解后，将左结肠和剩余的直肠游离出来，以确保端端吻合。使用腹腔镜直线缝合器（Powered ECHELON FLEX®7，日本东京 Ethicon 公司）识别并切除直肠残端。通过造口切口取出标本。置入环形砧座（ECHELON CIRCULAR® 吻合器，日本东京 Ethicon 公司），将结肠残端重新置入腹腔。在腹腔镜下进行双吻合器吻合术。随后使用可吸收缝线（0-PDS，日本东京 Ethicon 公司）缝合造口处筋膜，缝线张力因中线IH的存在而释放。随后进行负压伤口治疗。手术时间为413分钟，术中出血量为59克。除造口闭合处出现血清肿外，术后情况顺利。患者于术后第13天出院。

患者在第二次手术前被指示减重约5%，并在第一次干预后10个月内实现了减重至69.5公斤的目标。此时增强CT扫描显示残留中线切口疝（IH）疝口大小为18x11 cm，未见造口旁疝复发（图4）。

图4. 第一次手术后腹部中线切口疝。

第二次手术前的增强CT扫描显示，存在一个18x11 cm的腹部中线切口疝，造口旁疝未见复发（箭头所示）。

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