双叶胆囊：腹腔镜胆囊切除术中发现的罕见解剖变异

一名22岁男性患者，既往有胆结石病史，无手术史，因右上腹（RUQ）疼痛加剧（三天前开始）就诊于急诊科 (ED)。患者自诉进食时出现恶心呕吐，并伴有全天波动性疼痛。抵达急诊科时，患者生命体征明显：血压升高，150s 至 90s，其他体征正常，无发热。体格检查发现右上腹压痛，墨菲征阳性。腹部柔软，无腹胀，无反跳痛或肌紧张。初步实验室检查结果显示转氨酶升高，天冬氨酸转氨酶为188 U/L（参考范围：10-40 U/L），丙氨酸转氨酶为565 U/L（参考范围：7-56 U/L），碱性磷酸酶为134 U/L（参考范围：44-147 U/L），总胆红素为5.7 mg/dL（参考范围：0.1-1.2 mg/dL）。

右上腹超声检查显示胆囊管扩张，胆结石嵌顿于胆囊管内，胆囊壁增厚，胆囊周围积液。胆总管 (CBD) 测量值为15毫米。由于胆红素升高和胆总管扩张，患者接受了磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查，结果显示胆囊扩张，内含多发性结石和一根 8 毫米胆总管，但无胆总管结石。患者被诊断为急性结石性胆囊炎（无胆总管结石），随后入院接受腹腔镜胆囊切除术。

患者经脐上 5 毫米切口入腹，使用 Veress 针充气，随后在 Optiview 技术下放置 5 毫米脐上输液港。常规放置了额外的腹腔镜输液港：两个 5 毫米右上腹输液港和一个 12 毫米上腹部输液港。观察腹腔内结构后，发现胆囊窝内并排存在两个扩张的囊状结构，并伴有急性或慢性炎症征象。初步评估显示，这两个结构似乎彼此不相通。尽管术前放射学检查未显示任何胆囊或胆管异常，但患者高度怀疑胆囊旁存在胆总管囊肿或重复胆囊。术中评估了磁共振胆管造影 (MRCP) 图像，但诊断结果尚无定论。由于这些结果不一致且不明确，术中放射科会诊重新评估了 MRCP 图像，并实时观察了术中腹腔镜图像，以确保诊断的一致性。在与重新评估了 MRCP 图像和腹腔镜图像的放射科同事进行广泛讨论后，确定两个扩张的囊状结构与胆囊相关，相互连通，并通过同一条导管连接至胆总管 (CBD)，术中放射学检查显示双叶胆囊（图 1）。放射科同事未发现胆总管囊肿。

图 1. 磁共振胰胆管造影 (MRCP) 轴向视图，显示双叶胆囊的两叶。

MRCP：磁共振胰胆管造影

决定进行腹腔镜胆囊切除术。经典的腹腔镜胆囊底向右肩牵拉操作，可以清晰地观察并对抗肝囊三角的张力，从而获得临界安全视野。然而，由于胆囊两叶均粘连于胆囊窝，无法进行适当的牵拉，因此无法进行该操作。采用穹顶向下入路，仔细分离整个胆囊侧叶，并游离大部分胆囊内侧叶。然后进行牵拉，并以经典的腹腔镜胆囊切除术方式获得临界安全视野。夹闭并分离单根胆囊管和单根胆囊动脉，并将附着的胆囊剩余部分安全地从胆囊窝分离。胆囊壁在任何位置均未受损，双叶胆囊通过上腹部取囊袋完整取出（图2）。术中无并发症。术后过程顺利。由于手术进行较晚，患者住院过夜，次日出院。后续手术病理证实为慢性胆囊炎、胆结石和胆固醇性胆囊病，无恶性肿瘤。患者术后两周复诊，切口愈合良好，无不适症状。

图 2. 大体完整的双叶胆囊，尺寸为 14 x 5.5 x 4 厘米，呈 V 形，内有单根胆囊管，红色箭头指示胆囊管。