腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊次全切除术后残留症状性胆囊：附两例报告

本报告旨在描述残余胆囊的诊断和治疗挑战。

病例1
一名31岁的男性患者，无已知病史，主诉右上腹（RUQ）间歇性疼痛。患者就诊前十年曾患急性胆囊炎，并因此接受了腹腔镜胆囊切除术。由于手术是在另一家医院进行的，因此没有手术记录。实验室检查结果显示，白细胞计数（WBC）4.21 x 10^9/L，血红蛋白（Hb）11.7 g/dL，总胆红素0.4 mg/dL，直接胆红素0.1 mg/dL，碱性磷酸酶（ALP）57 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）43 IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）31 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）44 U/L。腹部超声检查显示胆囊囊腔较大，内有多个平均5毫米的小胆结石。未见肝内外扩张。腹部CT扫描显示胆囊窝处管状结构内有多个钙化灶，提示胆囊结石伴有残留胆囊（图1）。患者拟行腹腔镜胆囊切除术。术中切开胆囊三角，发现胆囊周围广泛粘连（图2）。胆囊管及胆囊动脉已置入引流管。术后患者恢复良好，24小时引流量仅为15毫升浆液性血肿。术后拔除引流管，患者出院时情况良好，随访期间无不适。

图 1. 计算机断层扫描 (CT) 轴向切面，显示残留胆囊内有结石。


图 2. 胆囊残留物从肝床分离后的术中照片。


病例 2
一名 40 岁男性患者，已知患有血脂异常，出现持续一周的上腹部绞痛。疼痛放射至背部，严重程度为 8/10，进食后加剧。伴有恶心、呕吐和自觉发热。尿液和粪便颜色无变化，无瘙痒病史。患者就诊前约一年，曾患上上行性胆管炎，并因此接受了紧急内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)，并进行了括约肌切开术和支架置入术（图 3）。患者在同一次入院期间接受了腹腔镜胆囊切除术，术中发现胆囊积脓，并伴有严重的炎症和粘连。由于怀疑为mirrizi综合征，因此决定进行胆囊次全切除术并置入引流管。幸运的是，术后磁共振成像排除了胆瘘或任何胆道损伤的可能性，显示残留胆囊，且少量结石。

图 3. 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 显示肝外胆管扩张，胆囊管连接处管状结构扩张。

体格检查：患者有黄疸，但血流动力学稳定。腹软松弛，上腹部和右上腹压痛。实验室检查：白细胞计数 12.3 x 10^9/L，血红蛋白 11.4 g/dL，总胆红素 149 μmol/L，直接胆红素 111 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶 70 U/L，丙氨酸氨基转移酶 205 U/L，谷氨酰转肽酶 410 U/L，碱性磷酸酶 212 U/L，淀粉酶 367 U/L，脂肪酶 25 U/L。磁共振胰胆管造影 (MRCP) 显示胆总管扩张 1.4 cm，胆泥滞留。腹部超声检查显示反刍动物胆囊扩张，胆总管直径0.7 cm，肝内无扩张。患者入院时诊断为升行性胆管炎。增强影像扫描（CT）显示升行性胆管炎的特征，肝脏有一小块低密度病灶，疑似微脓肿。患者成功接受内镜胆管造影（ERCP），肝功能恢复正常后完成腹腔镜胆囊切除术。术中，粘连网膜覆盖术野，小心分离直至残留胆囊到达胆囊管并控制胆囊管。患者术后第五天情况良好出院。随访期间患者无不适症状。