25：半甲状腺和全甲状腺切除术

适应症

●甲状腺结节或甲状腺肿。
- 可疑（通常是半甲状腺切除术）或确诊（通常是全甲状腺切除术）恶性肿瘤。
- 压迫症状。
- （美容）
●甲状腺毒症 - 通常进行全甲状腺切除术。

并发症

●出血。
●感染。
●疤痕。
●喉返神经损伤引起的声音嘶哑。
●由于喉上神经损伤导致上声带失去，这在歌手中尤为重要。
●如果在全甲状腺切除术后发生双侧声带麻痹，则呼吸困难，并且很少进行气管切开术。
●低钙血症。
●单独进行半甲状腺切除术后需要更换甲状腺的风险。

术前审查

所有患者必须在术前进行声带检查以评估带运动。

检查甲状腺功能检查和细针穿刺细胞学检查（FNAC）结果。 与内分泌学家共同管理甲状腺毒症患者，以使其甲状腺功能正常，以最大限度地降低术中甲状腺风暴的风险。

确保在半甲状腺切除术中标记正确的一侧。

操作程序

患者仰卧在手术台上，肩胛骨和头环。 皮肤准备和垂褶。

神经监测器可用于监测喉返神经的完整性。

监测可以是间歇性的也可以是连续的。 电极通常附接或整合到气管内管中。

手术可以使用标准器械或各种电外科技术或现在可用的手术机器人进行。


图25.1.轴向截面通过颈部甲甲腺峡部的水平。

在胸骨切口上方约1-2个手指宽度（2.5-5cm）制作水平皮肤皱褶衣领切口。在麻醉之前标记切口有助于识别合适的皮肤皱褶。

切口穿过皮肤，皮下组织和颈阔肌（图25.1）。就上甲状腺上切口和下胸骨切口而言，胸膜下皮瓣升高。颈前静脉位于胸下平面内，可能需要结扎和分离。使用合适的牵开器或缝合线将护翼缩回到手术区域之外。

深筋膜的浅叶被切开，位于中线的带状肌（胸骨甲状腺和胸骨舌骨肌）将进入视野。带状肌在中线处分开。
甲状腺功能正常可能需要分为大甲状腺肿。这是尽可能高的，以保持舌下神经袢的神经支配。
使用尖锐和钝性解剖的组合，带状肌横向缩回并且下面的腺体游离解剖。
腺体在颈动脉旁隧道中被释放，皮带和颈动脉横向缩回。
上极从下方向上方解剖。将上部血管蒂分离，结扎并靠近腺体分开，以最大限度地减少对上喉神经的损伤。这允许上杆从其筋膜附件中解放出来。
甲状腺向内侧缩回，也使喉部旋转，露出气管 - 食道沟。中间甲状腺静脉被识别并分开。喉返神经（RLN）位于气管 - 食管沟内并且具有可变的路线，但总是在环甲状腺关节处进入喉部。可以通过多种方式安全识别RLN，包括：

●RLN在Beahrs三角区内运行，该区域由颈总动脉，甲状腺下动脉和喉返神经组成。
RLN在Lore的三角内运行，该三角由气管，颈动脉鞘和甲状腺下叶的下表面形成。
●RLN与下甲状腺动脉有关，甲状腺下动脉在颈外动脉侧向识别，并在内侧进行。神经通常比动脉更深，但可以是浅表或在其分支之间。
●在进入下咽咽部肌腱的喉部之前，先确定RLN。

一旦确定了神经，就会跟踪它直到它进入喉部并且甲状腺被小心地自由解剖。至关重要的是，甲状旁腺的血液供应从甲状腺中被识别和解剖。

将甲状腺下动脉分开靠近甲状腺以帮助实现这一目标。

甲状腺仍然通过Berry韧带附着在气管上，这是一种致密的筋膜凝结。这通常是血管，使用双极和锋利的解剖将腺体释放到中线。
 
如果正在进行半甲状腺切除术，如果需要，将地峡分开并过度缝合或固定。如果正在进行全甲状腺切除术，则以类似的方式切除另一个叶。

通过仔细使用双极并在神经周围进行精心护理来实现止血。引流管是可选的。

带状肌在中线处使用可吸收缝合线封闭，下方留有间隙以允许血液从气管周围逸出并最小化血肿阻塞气道的风险。

伤口分层闭合。

术后审查

在手术室中拔除接受全甲状腺切除术或已知声带麻痹的患者，并在转移至恢复之前评估患者的气道。

术后应评估声音和咳嗽。牛咳嗽或微弱和气喘的声音表明RLN损伤应该通过鼻内窥镜检查确认。夹子去除器或剪刀必须始终位于患者的床边，以便在气道受损的情况下立即排出血肿。

如果完成半甲状腺切除术或完全甲状腺切除术，可在4-6小时后和第二天早晨再次检查术后钙水平。如果钙水平低，则结合内分泌团队遵循本地方案。钙可以口服替代，或者如果非常低，则可以根据需要加入1-α曲冠醇进行静脉内替换。患者也开始用左旋甲状腺素（T）替代甲状腺，或者在接下来的六周内给予放射性碘，碘塞罗宁（T）。

如果已插入引流管，则将其留在适当位置过夜，并在24小时内排出少于20 mL的引流管时将其取出。一旦引流管被移除，患者就会出院，如果适用，则在钙正常时排出。

声带运动在门诊随访时进行评估。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition