腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

病例1

一名44岁男性患者因发热伴寒战三天、食欲下降以及急性腹痛两天而到急诊室就诊。患者发热30摄氏度（约39摄氏度），脉搏106次/分，血压110/70毫米汞柱，呼吸频率20次/分。体格检查：腹软，上腹部压痛，肌紧张。血液检查：白细胞增多（15 x 10^9L），中性粒细胞增多，凝血酶原时间延长（16秒），国际标准化比值（INR）1.4，伤寒IgM抗体检测阳性。腹部超声检查：胆囊扩张，壁增厚，胆总管正常，提示无结石性胆囊炎。磁共振胆胰管造影 (MRCP) 显示出提示急性胆囊炎和脓胸的特征，胆囊底部局部穿孔，胆囊窝内有包裹性积液。

根据临床和放射学检查结果，诊断为脓胸和胆囊穿孔，并带患者接受诊断性腹腔镜检查。检查结果显示，Morrison 间隙和胃肝区有脓性积液和鳞状物，大网膜和胃粘连于腹前壁（图 1）。粘连松解术可见胆囊底部穿孔（图 2）。患者接受了腹腔镜胆囊切除术和腹腔灌洗。胆囊和腹腔均未发现胆结石。术后，患者接受抗生素、止痛药和静脉输液治疗。术后第3天（POD 3）开始口服软食。术后第4天移除肝下引流管，患者病情稳定出院。出院后5天随访时，患者情况稳定且舒适。胆囊组织病理学报告提示急性或慢性胆囊炎。

图1. 莫里森间隙和胃肝区脓性积液和鳞屑，伴有大网膜和胃粘连至腹前壁。


图2. 胆囊底部可见穿孔。


病例2

一名62岁男性因发热、急性腹痛和腹胀3天就诊于急诊室。体格检查：患者发热，体温39.6摄氏度（101.6华氏度），脉搏103次/分，血压140/80毫米汞柱，呼吸频率22次/分。触诊：腹部柔软，右季肋部压痛。血液检查：白细胞增多（27 x 10^9升），中性粒细胞增多，凝血酶原时间（17秒）和INR（1.6）延长，C反应蛋白升高（240毫克/升）。腹部超声检查：胆囊部分扩张，胆囊周围壁轻微水肿，少量腹水和右侧胸腔积液。腹部增强CT (CECT) 显示胆囊病变，管腔扩张，管壁不规则，部分区域出现裂痕，胆囊周围和肝周包膜下区域有多处包裹性积液（图3）。放射科医生根据CECT结果提示胆囊穿孔的可能性。

图3. 腹部CECT显示胆囊病变，管腔扩张，管壁不规则，部分区域出现裂痕，胆囊周围和肝周包膜下区域有多处包裹性积液。

CECT：增强CT

根据临床和放射学检查结果，患者被送往诊断性腹腔镜检查。胆囊穿刺活检显示腹腔内粘连紧密，莫里森囊及膈下区域积脓。粘连松解引流后，胆囊穿孔脱落（图4）。患者接受腹腔镜胆囊切除术及腹腔灌洗，未发现胆结石。术后患者给予抗生素、止痛药及静脉输液治疗，术后第2天恢复经口进食。术后第4天拔除肝下引流管，患者出院时情况良好。出院后5天随访，患者情况稳定，舒适。胆囊组织病理学报告提示为急性坏死性（坏疽性）胆囊炎。

图4. 胆囊穿孔脱落。


病例 3

一位 53 岁的女性，因急性腹痛五天前来就诊。体格检查：体温 98°F（35°C），无发热，脉搏 92 次/分，血压 130/80 毫米汞柱，呼吸频率 19 次/分。触诊：腹部柔软，右季肋部压痛。血液检查：白细胞增多（12 x 109L），中性粒细胞增多，血清总胆红素升高（2.5 毫克/分升）。腹部超声检查：胆囊病变，管腔扩张。

胆囊壁弥漫性增厚，无明显结石。以上超声表现提示无结石性胆囊炎。磁共振胆管造影 (MRCP) 显示胆囊底部局部穿孔，肝周局限性积液。未发现胆结石或胆总管结石的证据。

患者根据临床和放射学表现接受诊断性腹腔镜检查。检查结果显示胆囊与胆囊紧密粘连，莫里森囊内有脓性积液。粘连松解术及脓液引流后，可见胆囊底部穿孔（图5）。患者接受了腹腔镜胆囊切除术及腹腔灌洗。未发现胆结石。术后顺利。术后第4天拔除肝下引流管，患者顺利出院。出院后五天随访时，患者情况稳定，舒适。胆囊组织病理学报告提示黄色肉芽肿性胆囊炎 (XGC)。

图 5. 胆囊底部穿孔。