腹膜外单孔机器人辅助根治性前列腺切除术：短期疗效及技术描述

在耻骨联合上方 5 厘米处作一个 3 - 5 厘米的垂直切口。仔细解剖腹部平面，直到到达腹直肌前筋膜。用食指和球囊导管进行钝性分离，以便于建立腹膜外空间，向其中引入约 400 毫升空气，建立腹膜前工作区（图 1A）。随后，将手术台调整为头低脚高位，并在切口处插入一个多用途端口，支持浮动套管针技术。这使金属端口可以从体内抽出，增强了套管针插入部位附近的可操作性并有助于标本的取出。然而，多用途端口的一个缺点是可能泄漏二氧化碳气体 。然后使用 10 毫米套管针将一个辅助端口放置在切口部位左侧 3 - 5 厘米处（图 1B）。机器人手臂12点钟位置安装摄像头；9点钟位置，外科医生左手操作Maryland双极钳；6点钟位置，使用Cadiere钳；3点钟位置，右手操作单极弯剪（图2A）。解剖技术与传统的腹膜外多孔RARP（单孔机器人辅助根治性前列腺切除术）非常相似。

图1. SP-RARP（单孔机器人辅助根治性前列腺切除术）的准备。(A) 在耻骨联合上方5 cm处、脐下处做3-5 cm的垂直切口。随后，使用球囊导管辅助建立腹膜外空间。(B) 通过切口插入浮动对接端口。随后，将一个25 mm单孔套管针插入对接端口，并通过入口导向器固定。在切口左侧，使用 10 mm 套管针放置辅助端口。


图 2. 单孔机器人辅助根治性前列腺切除术 (SP-RARP) 用于解剖前列腺后部的常规器械位置。(A) 在常规 SP-RARP 中，摄像头插入 12 点钟位置。操作者的左手（9 点钟位置）使用 Maryland 双极钳（“M”），而 Cadiere 钳则位于 6 点钟位置（“C”）。右手（3 点钟位置）操作单极弯剪（“S”）。(B) 在解剖前列腺后部时，调整 Cadiere 钳和摄像头的位置以增强操作效果。整个端口配置旋转了 180°，将摄像头位置从 12 点钟方向移到了 6 点钟方向。因此，助手必须重新定位马里兰钳和单极剪刀，使其保持原位。

在传统的 SP-RARP 手术中，需要根据手术步骤调整器械的位置 [9,16]。例如，为了解剖前列腺后部，卡迪埃钳和摄像头的位置分别被调换到 12 点钟方向和 6 点钟方向（图 2B）。由于摄像头只有一个通道可用，因此必须将整个端口旋转 180°，才能将摄像头位置从 12 点钟方向移到 6 点钟方向。因此，左右两侧的马里兰钳和单极剪刀的位置也需要调整。

随后，为了进行前列腺尖切除术，将位置调整为：将摄像头置于12点钟方向，将卡迪埃钳置于6点钟方向。在调整过程中，外科医生继续使用马里兰钳进行解剖，使用卡迪埃钳进行牵引。然而，在本研究中，作者并没有使用机器人手臂改变摄像头位置，而是使用9点钟方向的马里兰钳牵引精囊，而卡迪埃钳则作为主要工作臂解剖前列腺后部（图3）。

图3. 器械角色转换。在作者的研究中，在精囊和后部解剖过程中，使用卡迪埃钳进行解剖，使用马里兰钳进行牵引，器械位置保持不变。

尽管采用了步骤 3 中描述的方法，但在操作困难或视野受限的情况下，作者并未采用图 2B 所示的策略。相反，作者采用了 SP 的一项独特技术——“倒置技术”，即将“器械驱动器”旋转 180°，同时保持摄像头和器械在患者体内（图 4）。这种旋转使得摄像头位于下方，而卡迪埃钳位于上方。重要的是，这种垂直倒置不会改变器械的左右配置。

图 4. 后侧解剖中的倒置技术。采用此方法，摄像头位于下方，卡迪埃钳位于上方。这种垂直倒置不会改变器械的左右配置。

对于盆底切除术，作者采用了“眼镜蛇模式”，这是一种独特的SP功能，可增强盆底深层区域的可视性。尽管器械设计存在限制，但该模式不仅提高了可视性，还有助于高效执行手术。

前列腺切除术后，进行了尿道膀胱吻合术。此时，3点钟和9点钟方向的机械臂被替换为持针器。作者采用了三种重建技术来恢复盆底的正常解剖和功能关系，从而促进早期排便能力恢复。首先，“后部重建”包括缝合残留的Denonvilliers筋膜、后部逼尿肌和后部横纹括约肌（图 5A）。随后进行“前路重建”，即将膀胱颈肌肉纤维缝合至尿道周围组织（图 5B）。最后，进行“耻骨尿道悬吊缝合”，将尿道悬吊于耻骨骨膜（图 5C）。

图 5. 三种早期控尿功能恢复的重建技术。(A) 后路重建（改良 Rocco 缝合）：在完成膀胱尿道吻合术之前，采用连续可吸收缝线重新缝合残余的 Denonvillier 筋膜、后逼尿肌和后横纹括约肌。(B) 前路重建：将膀胱颈肌肉纤维缝合至尿道周围组织，重新缝合膀胱前路。 (C) 耻骨尿道悬吊缝合：通过将尿道腹侧的支持组织锚定于耻骨骨膜，悬吊尿道。

吻合和重建完成后，通过切口取出标本，并通过辅助套管针插入 Jackson-Pratt (JP) 导尿管。除非术后护理中出现严重并发症，否则应于术后第 3 天拔除 JP 导尿管。