肠道子宫内膜异位症的综合治疗：手术技术、疗效和最佳实践

病例1：阑尾切除术、盲肠切除术和小肠子宫内膜异位症

作者以这位可能受益于肠切除术的患者为例。患者23岁，十余年来一直患有痛经、经期前后恶心呕吐和性交痛。两年前，她在一次腹腔镜手术中被诊断出子宫内膜异位症。她的病史很重要，因为既往曾接受过腹腔镜子宫内膜异位症手术治疗，并因双侧卵巢子宫内膜异位囊肿而接受过双侧卵巢囊肿切除术。她曾尝试过激素治疗，但失败了。床旁超声检查发现她右侧有一个小的卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫骶骨结节。视频腹腔镜检查发现患者骨盆冻结。她有广泛的子宫内膜异位症，前后直肠穹窿、直肠阴道隔、子宫骶骨主韧带复合体、双侧输尿管浆膜粘连和纤维化，以及左右髂外动静脉浆膜子宫内膜异位症。她有子宫内膜异位症以及影响大肠和小肠与左右附件的致密粘连。子宫内膜异位症累及右上腹、阑尾以及回盲部，如图 1 所示。子宫内膜异位症导致回盲部狭窄。由于阑尾异常，术中进行了阑尾切除术，但没有进行盲肠切除术。回盲部子宫内膜异位症被剃除，但未进入肠腔。该患者术后将接受激素治疗。如果她没有反应，则需要进行回盲肠切除术。

病例 1。

回肠梗阻。

病例2：肠套叠

作者介绍以下患者作为另一个适合接受阑尾切除术和回盲肠切除术的病例。肠切除术对患者而言具有重大风险，在进行手术之前应权衡利弊。作者列举这些病例是为了说明可能需要进行肠切除术的病例的严重程度。这位特殊的患者是一位34岁的女性，自月经初潮以来一直存在盆腔和腹部疼痛。她已经尝试过各种保守疗法，包括口服避孕药，但这些药物对疼痛有一定的控制作用。她正在尝试怀孕，但多次体外受精（IVF）失败。在此期间，她停用了口服避孕药，疼痛加剧。她的病史还合并严重的盆腔子宫内膜异位症，需要进行多次腹部手术，包括多次双侧卵巢囊肿切除术。她的病史还因异常子宫出血、胃肠道症状和泌尿生殖系统症状而变得复杂。在她最近的一次检查中，盆腔超声检查发现她有双侧卵巢子宫内膜异位症。剧烈的疼痛和保守治疗的失败促使她寻求手术治疗。术中，她被确诊为IV期子宫内膜异位症。她的阑尾异常，有阑尾套叠至盲肠的证据，子宫内膜异位症影响了盲肠壁，如图2所示。阑尾套叠在作者患者群体中并不少见，是指阑尾套叠到盲肠的一种疾病。文献回顾并未发现一致的病因或治疗方法。然而，对于该患者，她出现严重的盆腔和腹部疼痛，病理学证实为子宫内膜异位症，如果疼痛持续存在，建议她接受增强MRI和CT检查，以评估大肠和小肠，排除狭窄的可能性。还建议进行结肠镜检查。应根据检查结果进行治疗。

病例 2。

肠套叠。

病例 3: 回结肠切除术

Farr Nezhat 医生等人在其关于深部浸润型子宫内膜异位症微创回结肠切除术的视频中提到了另一例严重的回盲部疾病（盆腔外科医师协会，2024，“深部浸润型子宫内膜异位症的微创回结肠切除术：回结肠切除术”）。他们的首例病例是一位 38 岁患者，患有周期性胃肠道症状，并伴有回盲部子宫内膜异位症。患者表现为周期性恶心、呕吐和腹胀。她还曾有一次小肠梗阻，并接受过保守治疗。她曾接受过一次机器人辅助视频腹腔镜子宫内膜异位症治疗。MRI 成像显示一个 3.5 厘米的子宫内膜异位病灶，累及回肠末端。由于生活质量显著下降且保守治疗无效，患者决定接受腹腔镜手术治疗盆腔和肠道子宫内膜异位症。术中腹部和盆腔检查发现，患者前壁、后壁及双侧侧壁均存在多发性子宫内膜异位病灶。回盲部病灶直径大于3 cm，累及超过三分之一的管腔。根据本文后面将进一步阐述的作者推荐，患者切除了受累的回盲部。在这种情况下，适宜进行肠段切除术。

病例 4：后直肠陷凹闭塞

最后，作者介绍一个适合进行肠段切除术的病例。该病例患者为31岁女性，因多发性子宫肌瘤导致生育问题而转诊。在初次评估中，医生偶然发现她有周期性腹泻、恶心、呕吐和排便频率。她的病史因多囊卵巢综合征而变得更加复杂。她没有重要的腹部手术史。评估期间的经阴道超声检查显示多个FIGO 2型子宫肌瘤和一个小的L卵巢子宫内膜异位症。医生决定进行视频腹腔镜子宫内膜异位症治疗，包括肌瘤切除术和卵巢囊肿切除术。腹部检查后发现，除了子宫肌瘤和卵巢子宫内膜异位症外，还有大小肠严重粘连的证据，直肠和直肠乙状结肠的后穹窿完全闭塞。如方案3所示，前后直肠穹窿、直肠壁、直肠阴道隔、双侧输尿管浆膜、直肠乙状结肠以及髂内动静脉浆膜均存在严重粘连和纤维化。子宫内膜异位症病变浸润较深，累及约三分之一的肠腔和6 cm长的肠管。鉴于患处位置，刮除术被认为是最合适的入路。术中特别注意尽量减少对直肠后间隙和盆腔侧壁的解剖，以降低上下腹下丛以及交感神经和副交感神经损伤的风险。最终目标是在保持肠道完整性的同时恢复解剖结构。

病例 3

后陷凹闭塞。