坏死性胰腺炎患者脐疝修补术中意外出现乳糜性腹水一例报告

一名65岁男性因疝修补术入院。手术时患者无任何不适。病史包括高血压和胰岛素依赖型糖尿病。患者曾患胆结石、急性复发性坏死性胰腺炎和脐疝，但无饮酒史和吸烟史。

患者因疝修补术入院两年前，因胆石性胰腺炎反复发作而入院。CT扫描显示急性坏死性胰腺炎伴胆结石。胰尾部发现假性囊肿。不久后，患者接受了胆囊切除术。数周后，内镜超声检查显示胰腺炎进展，腹部出现弥漫性积液。患者置入了囊胃造瘘支架，以引流胰腺假性囊肿。

入院前18个月，腹部CT扫描显示上腹部游离液体增多，胰尾积液3.5 cm。胰腺坏死，并有中等量心包积液。

入院前13个月的腹部CT扫描显示弥漫性腹水，胰腺假性囊肿增大，小肠扩张（由胰腺炎症引起的无动力性肠梗阻引起），以及可能伴有腹水的小型中线腹部疝。肠系膜可见炎症改变，肝脏有轻度脂肪肝改变。全血细胞计数显示血细胞比容低，淋巴细胞低。全代谢检查显示总蛋白和白蛋白低，但肝酶、甘油三酯和胆固醇水平正常。

患者短期内病情相对稳定。入院前3个月，腹部CT扫描显示胰头新发肿块（图1、图2）。胰头和胰体部肿大压迫门静脉，导致近端脾静脉高度狭窄。主胰管和胆总管均扩张。肝脏中叶出现新的、边界不清的异质性低密度影，食管和胃内可见多处静脉曲张，提示门静脉充血。肠系膜淋巴结肿大，并伴有炎症改变。胰头肿块的细针穿刺活检结果送病理检查，结果为良性。当时，患者要求进行外科手术以修复疝气。

图1.

腹部CT扫描显示胰头巨大肿块（红色箭头）。上腹部可见适量游离液体（蓝色箭头）。

图 2.

腹部 CT 扫描显示一个 5.7×4.3 cm 的胰腺肿块（红色箭头）。此图为胰头肿块的第二个视图。

入院时，术前检查结果正常。插入腹腔镜后，发现腹水（图 3）。液体呈粘稠的乳白色，弥漫于腹部。患者有 2 个疝气囊，两个疝囊均向上延伸至腹前壁被乳糜液包围的囊袋中。术中，两个疝囊开始扩大并充满腹水（图 4）。外科医生进入疝气缺损处，打开乳糜积液，并清创了腹腔（图 5、6）。值得注意的是，肝脏在大体检查中看起来正常。术中引流腹水并送检细胞学检查。疝已修补，患者无任何不适。术后实验室检查结果显示碱性磷酸酶升高，但肝酶正常。病理诊断为不明原因的乳糜性腹水：淀粉酶15 U/L，总蛋白1.5 mg/dL，白蛋白0.6 mg/dL，甘油三酯700 mg/dL，抗酸杆菌阴性，血清腹水-白蛋白梯度（SAAG）为0.9 g/dL。腹水以白细胞为主，未分化细胞计数，未见上皮细胞或微生物。术后CT扫描显示胰头肿块外观未改变，导管扩张（图7）。门静脉汇合处高度狭窄仍然存在。患者情况良好，次日出院。

图 3.

腹腔镜检查中发现大量腹水。

图 4.

机器人固定疝囊。机器人和腹部可见乳糜性腹水。

图 5.

机器人固定疝囊。

图 6.

诊断性腹腔穿刺后完成疝修补。

图 7.

胰头肿块外观无变化（红色箭头），伴门静脉高度狭窄（蓝色箭头）。胰头可见被包裹的坏死区域（绿色星号）。