使用内窥镜线性吻合器完成腹腔镜全胃切除术与腹腔镜辅助全胃切除术使用圆形吻合器...

概要
目标
使用线性吻合器与腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）相比，使用圆形吻合器评估完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）与食管空肠吻合术在胃癌患者中的安全性和有效性。

方法
作者回顾性分析了2008年8月至2014年8月在单一机构接受腹腔镜胃癌全胃切除术的687例患者。根据手术类型将患者分为两组：421例患者接受TLTG，266例接受LATG治疗。比较和分析两组的临床病理特征和手术结果。

结果
与LATG组相比，TLTG组在手术时的平均年龄较高（57.78±11.20岁和55.69±11.96岁，P = 0.020），腹部手术史较多（20.2％和12.4％，P = 0.008）。两组之间的手术结果如术中和术后输血，联合手术，疼痛评分和镇痛药的给药以及并发症相似。然而，与LATG组相比，TLTG组需要较短的手术时间（149分钟vs 170分钟，P <0.001），术后血细胞比容变化较低（3.49％对4.04％，P = 0.002），术中事件较少（3.1 ％vs 10.2％，P <0.001），术中吻合事件较少（2.4％vs 7.1％，P = 0.003），术后恢复较快，如首次出血的中位时间（3.30 d vs 3.60 d，P <0.001），中位数加快开始软饮食（4.30 d vs 4.60 d，P <0.001），术后住院时间缩短（6.75 d vs 7.02 d，P = 0.005）。

结论
与使用圆形吻合器的体外吻合术相比，使用线性吻合器重建食管空肠造口术的体内方法可被认为是可行的程序，因为TLTG比LATG更简单且更直接。因此，可以推荐TLTG作为胃癌的合适方法。

关键词：全腹腔镜全胃切除术，腹腔镜辅助全胃切除术，胃癌

核心提示：有许多研究比较完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）与腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）。此外，已经提出了各种改进的体内食管空肠吻合方法，但尚未建立标准化方法。作者的研究结果表明，使用圆形吻合器进行体外吻合术时，使用线性吻合器进行食管空肠吻合术的TLTG是一种比LATG更容易，更直接的手术。

介绍
亚洲国家，尤其是韩国和日本，是世界上胃癌发病率最高的国家[1]。胃癌是全球癌症相关死亡的第二大常见原因[2,3]，手术是可切除胃癌的主要治疗方法[4,5]。由于全国监测的改善，早期胃癌患者在韩国和日本的比例有所增加[6,7]，现在占所有病例的近60％。中，上期胃癌的发病率也有所增加。因此，对上身早期胃癌的微创治疗的需求已经增长，并且更需要新的治疗方法和方式。腹腔镜胃切除术已成为最流行的方式之一，因为与开腹胃切除术相比，术后疼痛减少，术后恢复快，失血量减少，美容效果更好，并发症更少[5,8-10]。此外，腹腔镜胃切除术治疗胃癌的肿瘤学结果也是可以接受的[11,12]。

体外吻合术优于体外吻合术，因为前者创造了较小的伤口，提供了更大的工作空间并且侵入性更小[13-19]。由于手术装置的改进和手术经验的积累，已经开发了使用各种类型的体内吻合方法的完全腹腔镜全胃切除术（TLTG），但是由于技术挑战，特别是对于重建而言，TLTG的最佳方法尚未建立。食管空肠吻合术（EJ）。自2008年以来，TLTG使用内窥镜线性吻合器已经在作者研究所对超过400名患者进行了由具有丰富腹腔镜手术经验的专家外科医生进行，作者已经开发出一种安全有效的重建EJ技术[15-17]。

在本研究中，作者旨在通过使用圆形吻合器将其结果与腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）的结果进行比较，评估TLTG治疗胃三分之一胃癌的手术安全性和疗效。

材料和方法
耐心
作者回顾了2008年8月至2014年8月在首尔牙山医疗中心接受LATG（266例患者）和TLTG（421例患者）胃癌中上段胃癌的687例连续患者的回顾性收集数据，韩国诊断基于术前检查，包括食管胃十二指肠镜检查，内镜超声检查（EUS）和计算机断层扫描（CT）。根据美国癌症联合委员会（AJCC） - 国际癌症控制联盟（UICC）第7版[20]，在T3N2M0下通过术前诊断测试选择胃癌患者。根据手术结果，接触浆膜的晚期胃癌患者转为开放手术，未纳入本研究。所有患者均在手术后通过临床路径进行管理[21]。该研究得到了牙山医疗中心机构审查委员会的批准。

手术技巧
根据日本胃癌协会[22]发表的治疗指南，使用超声刀进行部分卵巢切除术，用于早期胃癌的D1 +或D2淋巴结切除术以及用于晚期胃癌的D2淋巴结切除术的全部卵巢切除术。使用圆形缝合器（DST EEATM 25一次性吻合器，具有3.5个钉; Covidien，North Haven，CT，美国）通过LATG中的微型剖腹术和内窥镜线性缝合器（Endo GIATM 60mm和45mm关节介质）进行EJ。 /使用Tri-StapleTM技术重新加载; Covidien）在TLTG中（图（图1）.1）。最后，通过缝合封闭了transmesentery和transcolon中的缺陷。先前已经描述了TLTG技术的细节[16,17]。在晚期胃癌或脾门淋巴结肿大的情况下，收获肺门淋巴结并进行术中冷冻活检。如果冷冻活组织检查结果为阳性，则也进行脾切除术。


图1
形成食管空肠吻合术。A：使用内窥镜线性吻合器将近三分之二的食管直径横切至胃食管连接处上方2 cm处; B：第一次体内缝合在食管残端钉线末端制作; C：用残留的胃夹-手工钛夹以避免癌细胞溢出后，用腹腔镜剪刀切开未切开的食道。 D：第二次和第三次体内缝合在食管残端的食管造口部位制作; E：为了创建食管空肠造口术，操作者在食管造口术和空肠造口术之间插入内窥镜线性吻合器。此时，第一助手将第一螺纹朝向腹腔内的操作者方向缩回，第二助手从腹部外侧通过右下套管针缩回第二螺纹; F：在构建食管空肠造口术后，通过缝合缝合进入孔以接近组织; G：操作员用内窥镜线性吻合器关闭残余进入孔; H：完成重建后的食管空肠吻合术。

手术结果的临床分析
从医疗记录中获得的数据包括患者年龄，性别，体重指数（BMI），美国麻醉师协会（ASA）评分，既往腹部手术史，手术时间，术前和术后血细胞比容，首次排气时间，开始日期根据AJCC / UICC 7，软饮食，视觉模拟评分疼痛评分，镇痛药治疗次数，术中和术后输血，术中事件，术后住院时间，肿瘤大小，淋巴结取出数，切除边缘和癌症分期版。术中事件包括空肠空肠吻合术部位踢或缩小，肺气肿和器官损伤，如胰腺，脾脏，结肠，小肠，肝脏和主要血管。术中吻合事件相关的EJ是指与EJ吻合术有关的所有意外事件，如吻合术后的渗漏，小直径引起的小肠或食管损伤，假管腔吻合，小腿肌肉粘连等。

术后疼痛控制包括静脉注射，患者自控镇痛（芬太尼2500μg，酮咯酸氨丁三醇180 mg，奥丹西隆盐酸盐16 mg）和间歇性镇痛输注。通过视觉模拟评分和出院前所需的额外剂量的止痛剂评估术后疼痛的量。术后并发症定义为手术后需要保守或手术治疗的任何事件。早期并发症定义为30天内发生的事件，30天后发生的晚期并发症。这些并发症由Clavien-Dindo系统检查和分类[23]。

统计分析
用SPSS v18.0进行统计学分析。使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。根据数据，使用Mann-Whitney检验，t检验或卡方检验分析所有连续变量。 P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果
临床特征和病理特征
LATG和TLTG组的临床特征见表1.1。 LATG和TLTG组分别由266名和421名患者组成。术中平均年龄分别为55.69±11.96岁和57。78±11。20年（P = 0.020）。两组的性别（P = 0.583），ASA评分（P = 0.064）或BMI（P = 0.883）无显著差异。 LATG和TLTG组的腹部手术频率分别为12.4％和20.2％（P = 0.008）。总之，TLTG组比LATG组年龄稍大，腹部手术史较多。

表格1
腹腔镜辅助全胃切除术和腹腔镜全胃切除术患者的临床特征



值表示为平均值±SD或n（％）。 ASA：美国麻醉医师协会的身体状况分类; BMI：体重指数; LATG：腹腔镜辅助全胃切除术; TLTG：完全腹腔镜全胃切除术。

表表22显示了LATG和TLTG组的病理结果。 LATG和TLTG组的回收淋巴结平均数分别为34.91±13.92和40.04±15.59，表明两组淋巴结清扫均充分。 除近端切除边缘长度（LATG：3.85±3.11 cm和TLTG：2.68±2.62 cm，P <0.001）外，各组间其余病理特征无显著差异。

表2
腹腔镜辅助全胃切除术和完全腹腔镜全胃切除术组的病理结果



值表示为平均值±SD或n（％）。 AJCC / UICC：第7版美国癌症分期联合委员会 - 国际癌症控制联盟; LATG：腹腔镜辅助全胃切除术; TLTG：完全腹腔镜全胃切除术。

手术结果和术后临床过程
表表33显示了早期手术结果。手术时间（LATG：170（范围，65-453）min和TLTG：149（范围，75-342）min，P <0.001），术后血细胞比容变化（LATG：4.05％（范围，-3.8））存在显著差异％-15.2％）和TLTG：3.50％（范围，-4.9％-18.6％），P = 0.002），术中事件（LATG：27例（10.2％）和TLTG：13例（3.1％），P <0.001 ）和与EJ相关的术中吻合事件（LATG：19例（7.1％）和TLTG：10例（2.4％），P <0.001）。术后输血，联合手术，疼痛评分或镇痛药的使用没有显著差异。联合手术为阑尾切除术，胆囊切除术，远端胰腺切除术和脾切除术等.TLTG组有3例脾切除术。在两例中进行脾切除以控制脾脏出血，并且在一例中由于脾门淋巴结活检中发现转移。然而，第一次肠胃胀气的中位时间[LATG：3.60（范围，1-7）d和TLTG：3.30（范围，1-7）d，P <0.001]和软饮食的中位数开始（LATG：4.61（范围） ，2-68）d和TLTG：4.30（范围，3-36）d，P <0.001），以及术后住院时间[LATG：7.02（范围，5-1117）和TLTG：6.75（范围，4-82），P = 0.005]在LATG中明显长于TLTG。

表3
腹腔镜辅助全胃切除术和完全腹腔镜全胃切除术患者的早期手术结果



值表示为中值（范围）或n（％）。血细胞比容改变意味着术前血细胞比容与术后血细胞比容之间的差异。 LATG：腹腔镜辅助全胃切除术; POD：术后天数; TLTG：完全腹腔镜全胃切除术。

术后并发症
术后早期和晚期并发症见表4.4。 Clavien-Dindo分组之间没有显著差异。总体而言，LATG组53例（19.9％）和TLTG组87例（20.7％）观察到术后早期并发症（P = 0.447）。 LATG组和TLTG组术后晚期并发症分别为21例（7.9％）和37例（8.8％）（P = 0.681）。此外，EJ相关的早期并发症（如渗漏）的发生率在两组之间没有显著差异（LATG：14例（5.3％）和TLTG：14例（3.3％），P = 0.211）。与EJ相关的晚期并发症在两组中也相似（LATG：4例（0.9％）和TLTG：病例（0.7％），P = 0.439）。表4中给出了术后并发症的类别，表5-5列出了并发症的类型，包括出血，渗漏，狭窄，腹腔积液，内疝，肠梗阻和伤口感染。 TLTG分类为Clavien-Dindo分级≥3级的早期并发症在85例（8.3％）患者中观察到，并且在18例（4.3％）患者中观察到归类为Clavien-Dindo分级≥3级的晚期并发症。

表4
术后早期和晚期并发症n（％）


       
值表示为n（％）。 CDC：Clavien-Dindo分类; Cx：并发症; EJ：食管空肠吻合术; LATG：腹腔镜辅助全胃切除术; TLTG：完全腹腔镜全胃切除术。

表5
腹腔镜辅助全胃切除术和腹腔镜全胃切除术患者的术后并发症n（％）



EJ：食管空肠吻合术; LATG：腹腔镜辅助全胃切除术; TLTG：完全腹腔镜全胃切除术。

讨论
已经开发了各种改良的TLTG方法，但是没有建立上中胃癌的标准方法，因为体内EJ的重建需要高水平的技术熟练并且即使对于有经验的外科医生也是困难的[24-28]。作者最近报道了使用内窥镜线性吻合器为体内EJ开发的TLTG方法，作者相信它可以成为这些患者的标准方法[16,17]。尽管使用圆形吻合器进行体外EJ吻合术是腹腔镜全胃切除术的普遍接受的方法，但由于微型剖腹手术形成的工作空间有限，吻合术通常很难完成[24]。此外，有时需要延长剖腹手术切口，但这可能会降低腹腔镜手术的益处。

在远端胃切除术的研究中，未进行小切口手术的TLTG不受肥胖的影响，因此可以成为避免肥胖影响的安全手术[18,19]。同样，TLTG帮助外科医生轻松切除和重建吻合口，而不限制外科医生的观点。在之前的一项研究中，TLTG对LATG产生了类似的早期手术结果，尽管TLTG组的BMI较高[29]。在本回顾性研究中，TLTG患者的BMI相似，并且往往略显年龄较大，与LATG患者相比，腹部手术史更多。尽管如此，TLTG在手术时间，术后血细胞比容变化，术中事件，排便和术后住院方面均优于LATG。尽管TLTG的侵袭性低于LATG，但疼痛评分没有显著差异，这可能是由于使用了主动疼痛控制，例如患者自控镇痛。

Chen等[5]在他们的荟萃分析中发现，TLTG中收获的淋巴结数量略高于LATG（P = 0.06）。在作者的研究中，淋巴结切除术似乎在两组中都是足够的，尽管LATG和TLTG组的回收淋巴结数量有显著差异（分别为34.91±13.92和40.04±15.59，P <0.001）。这种差异的原因尚不清楚，因为淋巴结清扫术在LATG和TLTG中是相同的。 LATG组和TLTG组之间在切除边缘长度方面存在显著差异（LATG：3.85±3.11 cm，TLTG：2.68±2.62 cm，P <0.001）。这可归因于线性吻合器通常放置在切除线的任一侧，并且可能妨碍切除的样本的手术边缘的准确组织病理学评估。与传统的圆形吻合机相比，直线式吻合机通常具有四排或六排吻合钉并且在长度约为4-5mm的边缘上形成两个或三个吻合钉线，作为切除线上的免吻合钉[30]。此外，TLTG中使用的线性吻合器需要相当长的食道来进行吻合术。另一方面，LATG中使用的圆形吻合器允许食道更近端横切，并且不需要长的食道残端。因此，使用圆形吻合器的EJ吻合术允许在胃食管连接处或上胃中并且侵入食道的肿瘤患者中更高的吻合[31,32]。

在目前的研究中，TLTG组年龄较大，有更多的腹部手术史。然而，TLTG的手术时间短于LATG。作者的TLTG经验表明可能有助于缩短手术时间的几个因素。首先，TLTG提供了比LATG更广泛的视图。其次，使用线性吻合机进行的TLTG重建既简单又快速，无需手工缝制加固程序。最后，不需要打开和关闭小型剖腹手术。用于小型剖腹手术的切口可能需要在肥胖患者中进行特别长的额外切口。此外，作者的数据显示TLTG在术后血细胞比容变化，术中事件，首次排气时间，软饮食和术后住院时间方面具有优越的手术效果，因为体内方法具有更广泛的视野并且导致更少的手术创伤。

据报道，LATG术后发病率在17％至27％之间[33-38]。在作者的研究中，分别在16例（6.0％）和35例（8.3％）患者中观察到LATG和TLTG分类为Clavien-Dindo分级≥3级后30天内发生的早期并发症;分别在11例（4.1％）和18例（4.3％）患者中观察到LATG和TLTG后30天后发生的晚期并发症。这些结果表明LATG和TLTG在术后并发症方面没有显著差异。

年龄和肥胖等患者特征是腹腔镜胃切除术后术后并发症的危险因素。 ASA评分可能受年龄和合并症的影响，因为这些因素相互促进。最重要的是，超重是导致手术效果不佳的有效风险因素[39,40]。肥胖患者可能出现肠蠕动延迟，术后疼痛加剧和住院时间延长，正如作者在之前的腹腔镜远端胃切除术报告中所建议的那样[40]。作者发现LATG和TLTG之间的早期和晚期并发症没有显著差异，尽管TLTG组患者年龄更大并且有更多的腹部手术史。此外，两组在与EJ相关的并发症方面无显著差异。然而，TLTG提供了广阔的操作空间并安全地进行EJ构造，并且一些研究人员坚持认为，使用线性吻合器时吻合部位应该进一步固定并且具有比使用圆形吻合器时更宽的直径[5,16,41] ]。

LATG和TLTG的程序在许多方面有所不同。首先，TLTG侵入性较小，并且需要比LATG更小的切口。其次，TLTG更广阔的工作空间确保了EJ的安全重建。因此，腹腔镜外科医生对体内锻炼比体外锻炼更舒适。此外，在TLTG中使用线性吻合器具有另一个优点，即圆形吻合机仅具有两个交错排，内窥镜线性吻合机具有三个交错排并提供更好的钉线安全性。

作者得出结论，TLTG需要较短的手术时间，并允许比LATG更快的术后恢复，同时具有相似的手术结果和并发症。因此，使用线性吻合器的TLTG可被认为是比使用圆形吻合器的LATG更合适的程序，并且可推荐用于治疗胃的上三分之一的胃癌。

这项研究有一定的局限性。这是一项来自单一机构的回顾性研究，两组的基线临床特征不同。尽管LATG和TLTG组患者的病理结果相似，但LATG和TLTG手术在不同时间段进行。此外，没有分析癌症复发和长期存活率，因为大约一半的患者接受了手术，5年还没有通过。因此，仍需要有关长期结果的数据，以便比较这两种方法的肿瘤学充分性。

文章要点
研究背景
在韩国和日本，由于全国范围的监测得到改善，上中胃癌的发病率有所增加。此外，腹腔镜胃切除术的适应症也已延长。因此，对上身胃癌的微创手术的需求已经增长，并且更需要新的治疗方法和方式。

研究动机
由于手术装置的改进和手术经验的积累，腹腔镜全胃切除术中的体内吻合术和体外吻合术已经发展，但由于食管空肠吻合术的困难，尚未建立腹腔镜全胃切除术的最佳方法。

研究目标
作者的目的是通过使用圆形吻合器将其结果与体外吻合术的结果进行比较，评估使用线性吻合器治疗胃三分之一胃癌的体外吻合的手术安全性和有效性。

研究方法
从2008年8月至2014年8月，回顾性分析了连续687例接受全胃切除术（266例腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）患者和421例完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）患者）的患者。从医疗记录获得的数据包括患者年龄，性别，体重指数，美国麻醉医师协会评分，腹部手术史，手术时间，术前和术后血细胞比容，首次肠胃胀气时间，软饮食开始日，疼痛评分根据美国癌症联合委员会 - 国际癌症控制联盟，视觉模拟评分，镇痛药治疗次数，术中和术后输血，术中事件，术后住院时间，肿瘤大小，回收淋巴结数，切除边缘和癌症分期第7版。

研究结果
TLTG组在手术时的平均年龄较高，腹部手术史较多。然而，TLTG组需要更短的手术时间，更低的术后血细胞比容变化，更少的术中事件，更少的术中吻合事件，并允许更快的术后恢复，如首次排气的中位时间，软饮食的中位数开始和术后住院时间的长短。

研究结论
与LATG相比，TLTG可被认为是可行的程序。由于TLTG比TLTG提供更广泛的视野，因此使用线性吻合器进行TLTG的重建是容易，快速的并且不需要手工缝合加固程序，并且TLTG不需要额外的微型剖腹手术。此外，TLTG在手术时间，术后血细胞比容变化，术中事件和术后恢复方面具有优越的手术效果。

研究视角
根据作者的结果，作者可以将TLTG视为一种可行且简单的程序。但这项研究有一定的局限性。这是一项来自单一机构的回顾性研究，尽管LATG和TLTG组的病理结果相似，但仍需要有关长期结果的数据来比较这两种方法的肿瘤学充分性。

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