关于子宫肌瘤切除术中子宫出血的生物学观点：传统与新概念的探讨

腹式肌瘤切除术是一种侵入性手术，可通过机器人辅助、腹腔镜或传统开腹手术进行。首例肌瘤切除术由华盛顿和约翰·阿特利于1844年完成，此后，当保留生育能力和子宫至关重要时，该手术已成为标准术式。然而，腹式肌瘤切除术也存在一些并发症，例如术中出血过多、发热、内脏损伤、血栓形成、中转子宫切除、输血、再次妊娠时瘢痕裂开以及其他一些术中和术后问题（图1）。

图1


左侧为传统开腹肌瘤切除术的图像，右侧为切除的肌瘤。

与子宫切除术相比，子宫肌瘤切除术通常更具挑战性，且术中出血量更高，这归因于肿瘤诱导的新生血管形成和解剖结构扭曲。肌瘤的数量、大小和空间分布（图 2）以及所采用的手术入路等因素，都可能显著影响出血的可能性以及术后输血的必要性，最终导致术中大量失血。

图 2


切除多个肌瘤可能导致大量失血，并需要在术中和术后进行输血。

这些发现对诊断患有子宫肌瘤的女性的长期健康预后具有重要意义，并为研究针对子宫肌瘤的治疗方法提供了一个新的概念框架。在肌瘤与周围子宫肌层之间，存在一层选择性组织层，其中包含维持肌瘤生长所需的血管。尽管肌瘤本身血管分布较少，但随着肌瘤的生长，这层组织层可以形成高度血管化的假包膜。肌瘤通过结缔组织桥与假包膜相连（图3），但自身没有真正的血管蒂。

图3


该图显示了子宫内的肌瘤：绿色箭头标出了将肌瘤（位于中心）与假包膜相连的结缔组织桥，其上方是子宫肌层。

根据对假包膜和周围子宫肌层的观察（图4），假包膜由平行排列的较大静脉和异常密集的毛细血管构成，并通过一条薄的无血管间隙与子宫肌层血管系统隔离。

图 4.


图像显示了子宫内的肌瘤，其中包含三个解剖平面：肌瘤、假包膜和子宫肌层。蓝色箭头标示了将肌瘤与假包膜分隔开的无血管间隙，其上方是子宫肌层。

围绕肌瘤的静脉在假包膜下方循环，呈丛状排列。对假包膜血管的生化生长因子评估显示血管生成活跃。假包膜血管起源于周围的子宫肌层，并聚集到血管网的中心（图 5）。

图 5.


肌瘤及其上方假包膜的超声多普勒图像：（A）左侧为假包膜的血管环，该血管环包含在血管环中； （B）中心，无内部血管化的纤维瘤；（C）右侧，假包膜的血管环，血管从假包膜脱离，从肌瘤边缘向纤维瘤中心穿透。