微创子宫肌瘤切除术联合暂时性双侧子宫动脉前穹窿阻滞

本研究已获得机构审查委员会批准，并对2022年9月至2024年7月期间进行的微创子宫肌瘤切除术（MIS）和开腹子宫肌瘤切除术进行了回顾性病历分析。共实施了54例MIS手术。若子宫肌瘤直径小于5-6厘米，数量少于3个且类型大于3型，则仅使用血管加压素进行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。否则，尝试双侧子宫动脉阻断，并根据肌瘤的大小、数量、位置和适应症选择腹腔镜下子宫肌瘤切除术、腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术（LAM）或微创腹腔镜手术（Mini-Lap）。总体而言，54例手术中，17例仅使用血管加压素，37例尝试双侧子宫动脉阻断。在这37例病例中，27例（37例中的27例）双侧子宫动脉阻塞手术成功，6例（37例中的6例）单侧子宫动脉阻塞手术成功，4例（37例中的4例）无子宫动脉阻塞手术成功。对于单侧或无子宫动脉阻塞的病例，即使最初计划行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，也采用腹腔镜下子宫肌瘤切除术（LAM）或微创腹腔镜下子宫肌瘤切除术（Mini-Lap）以最大程度减少术中出血。本研究重点关注双侧子宫动脉阻塞病例的预后。为确保手术复杂程度的可比性，本研究选取其他全科医生实施的66例开腹子宫肌瘤切除术作为对照。

子宫动脉阻塞位于子宫直肠陷凹（前入路）

患者体位及套管针放置：

患者取仰卧截石位。

放置合适尺寸的子宫操作器，例如V-Care（ConMed，Largo，FL，USA）。

对于腹腔镜下子宫肌瘤切除术和腹腔镜下子宫肌瘤切除术（LAM），通常根据子宫大小，将第一个套管针置于帕默氏点或脐部，随后放置其他5毫米套管针用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术或LAM。另一个12毫米套管针置于耻骨上2厘米处（图1）。

然后采用20-30度头低脚高位。

图1。


套管针放置和切口。(A) 腹腔镜下子宫肌瘤切除术或LAM。在腹腔镜下阻断子宫动脉后，将12毫米耻骨上切口延长以进行LAM。(B) 小切口开腹。

腹腔镜下子宫动脉分离术（前穹窿）：

解剖标志：子宫膀胱皱襞、子宫下段、圆韧带和脐动脉。

在V-Care引导下，确定子宫膀胱皱襞和子宫下段的边界。

分离并打开子宫膀胱皱襞与同侧圆韧带之间的腹膜。

进一步逐层、逐毫米地进行分离。如果术者站在患者左侧，则使用左侧5mm套管针和耻骨上12mm套管针进行分离。

首先在子宫下段外侧、子宫膀胱皱襞上方找到子宫动脉。正常情况下，子宫动脉在此处弯曲并向上走行至子宫体。如果触及动脉搏动，则继续进行精细解剖。动脉充分暴露后，通过 12 mm 套管插入腹腔镜血管钳并将其夹闭于动脉上（图 2）。由于子宫动脉在此位置通常与多条子宫静脉相邻，因此很难环周分离子宫动脉，以便使用缝线或血管夹（例如 Hem-O-Loc 夹（Teleflex，美国北卡罗来纳州莫里斯维尔））进行结扎。钛夹（Peters Surgical，美国密西西比州普利茅斯）可用于临时或永久性子宫钳夹，但钛夹的尖端有时会刺穿周围静脉，导致大量出血。血管钳广泛应用于血管和移植手术。血管钳的放置和移除操作简便安全，且不易损伤血管。

如果在子宫下段无法找到子宫动脉，则需要进一步向盆壁方向解剖，以识别子宫动脉的起始部。此时，脐动脉可作为另一个解剖标志。沿着脐动脉，依次解剖膀胱上动脉和子宫动脉。应注意区分膀胱上动脉和子宫动脉（图 2）。

从另一侧识别和阻断子宫动脉的操作方法类似。

图 2


子宫动脉阻断。（A 和 B）子宫下段中部。（C 和 D）靠近脐动脉的侧方位置。