结肠代食管重建术

病变食管切除后必行上消化道重建，方能维持生理进食功能。在组织工程人工食管尚处于实验阶段，临床常采用的代食管脏器是胃：只是对已行胃切除或胃代食管失败的病例才选择结肠、空肠或肌皮瓣重建食管。结肠代食管重建术（esophageal reconstruction with colon，ERC）有其特殊的优势，但也存在一定的问题，如手术操作复杂、吻合口多、易污染和术后并发症发生率较高。

一旦发生移植肠段缺血或淤血坏死，其病死率极高，故该术式开展受阻。近20年来，随着研究的深入和技术的提高，临床实践发现：ERC仍为重建食管不可或缺的手术方式。本文重点讨论该术的适应证及其关键技术。

一、ERC发展历史

德国的Kelling最早于1911年9月，为一位食管癌患者选择一段带血管蒂的横结肠一期重建食管下段，原计划二期行皮管成形重建食管上段，但患者不幸于一期术后死亡。此为全球首例ERC。同年11月，瑞士的Vulliet采用中结肠动脉为供血管的横结肠段，经胸骨前皮下通道上提至颈部吻合成功。

此后的40年中，因该术的术后并发症发生率居高不下，采用者不多。直到20世纪50年代，由于麻醉学、生理学和手术技术的改进以及新的抗生素的问世，围手术期监测及护理的革新，为ERC的开展创造了良好的条件。国内李温仁等1962年报道了ERC成功应用于食管外科的治疗。

武汉大学人民医院于1959年起，通过动物实验和人体尸检等基础研究，于1962年始将ERC用于临床；1984年，姚震教授主持召开首届“结肠代食管”学习班，会后湖北省内建立24个联系点，全国5个联系点，为我国开展ERC发挥了积极的推动作用。

ERC的优势体现在：

1. 结肠段血供丰富，解剖结构恒定，有完整的边缘血管弓（96%）；

2. 有足够的长度，移植肠段可长50-60 cm，剩余结肠可维持结肠功能；

3. 结肠自身患病率低（0.5%）；

4. 结肠耐酸能力强；

5. 可保留胃于原位及生理功能；

6. 适用于婴幼儿先天性食管畸形，术后可获长期生存，生长发育正常。

该术突出的优势为术后生活质量良好。资料显示，国外ERC占同期食管重建术的10%-18.5%；国内仅为0.5%-5.0%。Postlethwait收集58篇文献2067例ERC患者，总并发症发生率为43.7%，病死率11.4%；食管良性和恶性病变患者术后病死率分别为6.8%和20%。高尚志等于2003年报道，548例ERC术后并发症发生率和病死率分别为15.7%和1.8%。

二、ERC适应证

综合文献资料，ERC的主要适应证为：

1. 原接受胃大部切除又再发颈或胸上中段食管癌者；

2. 食管腐蚀伤长段瘢痕狭窄；

3. 胃挛缩或小胃综合征；

4. 胃或空肠代食管失败者。

其次的适应证为：

1. 食管胃多发双源癌；

2. 恶性食管一气管瘘；

3. 食管病变难以切除需行食管改道；

4. Ⅲ型巨食管或合并癌变；

5. 多次食管抗反流术失败并上消化道出血；

6. 婴幼儿先天性食管畸形。对于食管静脉曲张、食管上皮溶解大泡、食管磁石灼伤、自发性食管破裂和医源性食管损伤也可行ERC。

ERC禁忌证：

1. 结肠器质性病变包括肿瘤或多发性溃疡；

2. 结肠血管变异；

3. 重度动脉硬化症；

4. 结肠增殖型血吸虫病；

5. 反复多发血管栓塞；

6. 血液系病变；

7. 免疫力严重低下；

8. 已存在重度感染灶；

9. 难以控制的糖尿病；

10. 结肠功能紊乱或长期便秘者。

三、结肠的解剖生理和血管

1．结肠的解剖：成人从盲肠到乙状结肠的长度为130-150 cm，肠管粗大，表面呈多个囊状膨隆。结肠形态三特征包括：

(1)结肠带：由平滑肌聚集增厚构成3条结肠带，即网膜带、系膜带和独立带，起自阑尾根部，终于乙状结肠末端；

(2)结肠袋：因结肠带比其附着的肠管短30 cm，使结肠带之间的肠壁皱缩呈囊袋状突起，构成半月状皱襞；

(3)肠脂垂：于独立带和网膜带之间，由众多大小不等的浆膜下脂肪组织堆积构成，脂肪垂内有营养肠壁的小动脉支，术中在结扎肠脂垂时不宜过度牵拉，以免误扎肠壁动脉致肠壁局限性缺血坏死。升结肠长12~20 cm，横结肠长30-50 cm，降结肠长25-30 cm，乙状结肠长约40 cm。

2．结肠的功能：结肠具有储存、吸收和推进三大功能。右半结肠主司吸收肠内容物及减小粪块体积；左半结肠储存并排泄粪便。结肠的运动：

(1)袋状往返运动：属非推进性分节运动；

(2)分段式多袋推进运动：属推进性分节运动；

(3)收缩性多袋推进运动：属推进运动；

(4)蠕动：由众多稳定向前的收缩波组成：

(5)集团运动：为快速蠕动向前推进。

上述5种运动形式巧妙组合，使结肠内容物的推进比胃和小肠慢，时长达6.5-98.0 h。结肠的运动受肌电活动、神经体液和肽能神经调节。结肠具有吸收（水、钠、钾、氯、碳酸氢盐、钙、铁、脂类及食物性纤维）和排泄（粪便）的作用。

3．结肠血管结构：程邦昌等通过观察582例ERC术中结肠血管的起始、走向、分支、构型、分布范围和血管搏动强弱及肝曲、脾曲区的边缘血管弓的完整性发现，左结肠动脉单支或共干起始于肠系膜下动脉者占97.3%，缺如者仅2.7%；中结肠动脉单独起始于肠系膜上动脉者占77.8%，存在副中结肠动脉者6.2%，与右结肠动脉共干者占7.8%，缺如者占8.2%；右结肠动脉单独起始于肠系膜上动脉者占39.7%，与中结肠动脉共干者占23%，与回结肠动脉共干者占28%，缺如者占9.8%；脾曲区边缘血管弓完整者占96.8%，肝曲区边缘血管弓完整者占88.7%，侧副边缘血管弓（Riolan弓）者仅占7.6%。

作者认为，国人的结肠血管构型与国外尸检结果报告相似，而在结肠边缘血管缺如比率、血管分支数及其分布方面有所差异，故左结肠血管为最佳选择，中结肠血管次之，有上腹手术史者需注意边缘血管弓和静脉回流的变异。

四、ERC关键技术

1．理想的移植结肠段：理想的移植结肠段应具有足够的长度、充沛的血供以及静脉引流通畅，并呈顺蠕动向移植。在足够亮度光源下能够清楚地辨认结肠中、左、右动脉及其相互沟通的边缘血管弓的完整性，特别关注肝曲和脾曲血管弓的粗细和搏动强弱，它是确保带蒂肠管长度的必备条件。

学者们对选择主供血管的意见不一，笔者推荐：

(1)首选左结肠动脉为主供血管，其依据为该动脉为肠系膜下动脉第一分支，血流灌注充沛；边缘血管弓贴近结肠有利于肠段的裁剪延伸。Furst等报道，采用肠系膜下血管，借助连续的边缘血管弓供血，完成升、横、降结肠的移植，此与笔者的意见一致。术中可用手触摸或用多普勒血流探测仪，忌用钳夹相关血管，避免损伤血管内膜或弹力层。观察和评定肠段血供是否充沛的指标为肠段表面色泽和蒂血管搏动，肠切断面有细血柱喷射，而非静脉渗血。

(2)重视同名静脉的回流是否通畅，一旦因血管蒂扭转、受压或改道致其引流受阻、血液淤滞、堵塞，发生迟发肠段水肿坏死，后果严重。尤其是遇到既往接受过脾切除、胰尾切除、腹主动脉或门静脉分流术的病例，其左结肠静脉（原汇入脾静脉再汇入门静脉）改道经边缘血管入中结肠静脉汇入肠系膜上静脉。术中作血管阻断试验常呈假阴性，术后导致静脉堵塞和肠段坏死，不得不再次经腹手术追加微血管吻合。因此建议，对此类病例，首选中结肠动脉作为肠段供血管。

(3)移植肠段的长度影响肠段的存活和吻合口愈合。结扎切断中结肠动脉主干后，裁剪无血管分布的结肠系膜，可制作长40-50 cm带蒂结肠段，足够上提与下咽吻合。通常测量长度以肠系膜血管蒂为准，比预测需要长度再长10%（3-5 cm）。笔者推荐“宁长勿短，上长下短，肠段拉直，血管蒂松弛”的原则。

切勿将长度不够的肠段勉强拖拽拉长，否则必将导致吻合口难愈或肠段局限性缺血穿孔的不良结局。上长下短是以血管蒂根部为基准点，近端要长，有利上提：近胃端要短，避免术后远期出现胸结肠综合征。拉直肠段有利于术后进食通畅，防止肠段冗长、淤滞。血管蒂松弛是维持动脉供血和静脉引流通畅的必备条件。

(4)部分学者认为，肠段的顺、逆蠕动向对患者术后生活质量影响不大。然而，大部分学者主张，除降低ERC的并发症（吻合口瘘、反流、呼吸系感染）外，更重要的是保持良好的生活质量，特别是对食管良性病变或婴幼儿病例，尽可能选择顺蠕动向ERC。通过压力检测仪、闪烁照相和放射性核素测试移植肠段的激动和收缩。

笔者早年行胸骨前皮下通道100例ERC术后长期随访观察到：

(1)静息状态：顺、逆向均无蠕动波；

(2)进流食时，口腔的复合吞咽机制使顺、逆向两组食物均顺利通过；

(3)吞咽固体食物时，顺向蠕动者可明显向前推进收缩和排空；相反，逆向者出现反向冲击性收缩，常需患者本人以双手掌交替自上向下依次按压，促食物前进。此现象历时多年后逐渐顺应。

2．移植结肠段上提通道：要求创伤小，通畅无阻。文献报道有5种通道，目前常采用的有3种。

(1)胸骨后前纵隔通道：紧贴胸骨后中线向上和两侧钝性分离，防止撕破纵隔胸膜。勿强力压迫心包而影响右心室搏出量，胸骨柄后可在直视下或器械协助下分开致密纤维组织。若曾患前纵隔炎或长期气管造口术，为防止损伤无名静脉，有必要或准备将胸骨劈开，于直视下建立通道更为安全。

对个别胸廓上口狭窄、胸骨柄或胸锁关节肥大病例，可咬除部分阻碍通道的骨组织。此径路适用于各年龄段患食管良性和恶性病变者，或患食管广泛瘢痕狭窄、或食管旷置食管改道术者。长期随访结果显示，该通道ERC后消化功能优于胸骨前皮下通道者，对患恶性食管病变者，术后后纵隔区可接受有效剂量的放疗，延长生存期；即使后期癌瘤复发，也不致影响正常进食。

(2)后纵隔食管床通道：适用于食管次全切除以长段带血管蒂结肠和食管局限性病变行节段性食管切除以短段带蒂结肠段重建食管；或颈、胸上中段食管病变，颈腹径路不开胸，经裂孔食管内翻拔脱ERC。有学者建议，保留双侧迷走神经干更为理想，可避免经胸术后可能发生的食管反流．误吸、呼吸道并发症及再发Barrett病，并可维持良好的肝功能。此通道不存在上下口成角，有利于新食管的推进排空。

(3)胸骨前皮下通道：作为ERC术的备用通道，仅适用于高龄、心肺功能不全或结肠准备不达指标者。其制作技术简单、安全。游离分开胸骨前皮下组织，注意掌握深浅度，过浅致皮层缺血坏死，过深损伤胸穿通支血管。通道宽度成人7-8 cm，通道全程无纤维索残留。将带蒂移植肠段经胃后穿过小网膜戳孔，沿肝前进入并上提。此通道要求移植肠段最长，且存在胸骨上下端两成角区。术后1周内胸前不能承受外来压力，护理工作量大。切口和肠型影响美观，禁用于年幼病例。

五、与ERC相关的技术

1．微创ERC:因ERC涉及颈、胸和腹，操作复杂，吻合口多，术时较长，因此，微创化为该术未来发展的必然趋势。巴西Esteves等报道5例19个月至4岁的食管闭锁和食管腐蚀伤患儿，于腹腔镜下经裂孔切除食管，制作横结肠段，经食管床上提至颈部行小切口颈食管结肠吻合，手术平均耗时3.6 h。术后随访10-29月，5例均正常进食，体质量成比增加。

2．ERC加抗反流术：是否达到抗反流效果？是否增加肠段淤滞？Vasseur等报道27例未加抗反流术和67例加胃底围绕类似Dor术患者的术后资料，术后7d作第1次新食管造影，其胃反酸率分别为48.1%和7.5%．术后71.5-95.0 d第2次造影，胃反酸率分别为40.0%和21.4%，后者并未出现移植肠段淤滞。

3．喉后移ERC:Huang等报道，手术剔除喉甲状软骨、环状软骨和气管上段软骨，保留喉、气管黏膜及软骨膜、双侧喉上动脉和喉上神经，将移植肠段与喉腔气管断面对端吻合，保留永久气管造口，恢复经口进食。作者强调，该术式有严格的手术适应证，仅适用于严重腐蚀伤、咽喉室结构破坏和确认无法保喉者。

4．ERC是否加微血管吻合：按规范化ERC不必加微血管吻合。Yasuda等汇集26篇（2098例）ERC资料，其中仅3篇加微血管吻合。具体术式为将肠段的系膜动脉与颈横动脉或颈外动脉分支吻合；静脉与颈内外静脉吻合，以增加血供、改善静脉引流，仅限于术中发现肠段血管供血不良或静脉引流不畅者，才附加微血管吻合。

5．再次ERC:胃或空肠代食管术失败后再行ERC的报道甚多，而第1次行ERC失败后是否可再行ERC的报道罕见。曾多等报道的58例ERC中，虽有2例并发移植肠段坏死，可贵的是经治疗均存活，其中1例于3年后选择剩余的由右结肠动脉供血的升结肠，逆蠕动向移植，获得成功。此例说明，人结肠长度足够，只要边缘血管完整，可再次行ERC。

6．ERC与冠状动脉搭桥（CABG）：随着人群老年化趋势，ERC与CABG可否兼容？Safi等报道了1例70岁男性，11年前患食管癌予以食管切除经胸骨后通道行ERC，因患冠状动脉左前降支严重狭窄，于体外循环下经左胸取左乳内动脉行CABG。Ruvolo等报道了1例66岁男性，12年前因食管腐蚀行胸骨后前纵隔ERC，因冠状动脉左前降支狭窄95%，于股一股转流下完成CABG，两术兼容，维持了正常进食，改善了心功能。

经历一个世纪ERC的基础理论研究和临床实践，其术后并发症发生率和病死率已明显降低。然而，尚需医学界同仁共同努力，使ERC的开展更加微创化、科学化、人性化和规范化。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年9月第17卷第9期P854-858

文章作者：程邦昌