联合微创手术治疗年轻女性嵌顿性膈疝合并胃穿孔——视频病例报告

作者的患者是一位来自克什米尔农村的27岁哺乳期母亲。她的主要症状是过去5天上腹部疼痛，起初疼痛程度中等，但自过去1天起逐渐加重，因此转诊至三级医疗中心。疼痛在进食后加剧，并伴有恶心和呼吸困难。

作者详细询问了病史，但未找到进一步的诊断线索。患者无任何外伤史。患者6个月前通过自然阴道分娩产下健康婴儿，目前仍处于哺乳期闭经。

就诊时，患者神志清醒，定向力正常，血流动力学稳定。吸入室内空气后，血氧饱和度保持在90%。胸部检查发现左下肺区域呼吸音明显减弱。腹部检查发现上腹部膨胀和压痛。

作者随后对患者进行了检查。全血常规正常，无白细胞增多。生化检查显示血清淀粉酶升高至835U/L左右，提示急性胰腺炎的初步诊断。其他生化指标均在正常范围内。然而，最令人震惊、也最颠覆诊断的检查是胸部和腹部X光片（图1、图2），X光片显示左胸腔内存在胃气泡，提示膈疝的可能性较小。

图1

胸部X光片显示左胸腔内存在胃气泡。

图2

腹部X光片显示膈疝的相同表现。

还进行了超声检查，结果显示左侧胸腔积液，但未见其他显著的腹部异常。完成这些检查后，进行了增强CT扫描（图3）。结果显示左侧膈肌中部有一25毫米缺损，胃底通过缺损疝入左胸腔，导致左肺容积减少，并伴有中度胸腔积液。右肺野以及其余腹部和盆腔未见其他异常。

图3

增强CT扫描显示膈疝。

胸腔积液分析显示多形性白细胞增多，并符合Light标准的渗出性积液。血清脂肪酶正常，并检查并排除了所有其他胰腺炎病因。

由于患者白细胞增多呈上升趋势，且在室内空气条件下血氧饱和度降至70%以下，因此决定采用腹腔镜手术，在双腔气管插管的帮助下进行单肺通气。手术共使用了7个端口——4个腹部端口，另3个胸腔端口（图4）。

图4

手术中使用的端口位置。

患者术后情况稳定，最初需要重症监护，但病情迅速好转后转入常规住院治疗。术后X光片如图5所示。临床症状改善后，患者于术后第3天拔除鼻胃管，并开始饮用清澈的口服液体。术后第5天，患者停止吸氧，并拔除肋间胸管。术后第7天，拔除腹腔引流管，患者顺利出院。术后一周后首次随访时拆线。患者继续接受常规随访，未出现其他并发症。

图5

术后第一天胸部X光片。

Inline Supplementary Video 1
Introduction to the case

Download video file (2.8MB, mp4)


Inline Supplementary Video 2
Diagnostic laparascopy and adhesiolysis

Download video file (49.1MB, mp4)

Inline Supplementary Video 3
Thoracoscopy, hernia reduction and stomach resection

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

Download video file (60.9MB, mp4)

Inline Supplementary Video 4
Repair of diaphragm

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

Download video file (50.9MB, mp4)

Inline Supplementary Video 5
Lavage and lung expansion

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

Download video file (18.9MB, mp4)

Inline Supplementary Video 6
Post-operative course

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

Download video file (1.3MB, mp4)