关于直肠癌术前新辅助化疗和术后辅助化疗存在不同观点。术前放疗的局部控制率明显优于术后放疗，但病人选择和放疗计划仍未达成统一。
两项全直肠系膜切除术研究结果显示短程（5x5Gy）术前放疗能明显减少局部复发率；根据FFCD9203和EORTC22921试验结果，很多国家对病人术前实行化放（45-50Gy）联合治疗；两项研究比较短程放疗与常规联合放化疗，未显示局部复发率有显著差异。
手术仍然是直肠癌治愈主流方法，无论是否行结肠造瘘术，常伴有严重副反应。过去几十年，治愈目的和保障生命质量方面不断提高，是不是所有的直肠癌病人都需要根治性手术治疗正受到质疑。
筛查能明显改善生存，倾向于使直肠癌更早诊断。早期诊断的可行性与直肠癌治疗对生命质量的负面影响结合起来，应当考虑在治疗初始阶段，致力于组织器官的保留。荷兰的Marijnen教授在The Lancet Oncology上发文，就此问题作进一步讨论。
组织器官的保留
早期直肠癌中越来越多采用局部切除代替全直肠系膜切除。结果显示对某些T1肿瘤效果良好，但不适合高危T1或T2-3肿瘤。虽然局部切除中使用的技术不同，但认为经肛内镜显微手术是标准治疗，同传统切除相比由于进入途径良好、可视性好以及切除的精准使得临床结果明显改善。
T2-3肿瘤组织器官保留也在提高，很多公开发表文献显示放化疗后CR病人采用密切的观察代替根治手术，结果也不错，但不是所有研究都可重复这一结果。对大数据库分析，40000名I期直肠癌病人新辅助治疗后局部切除T1-2直肠癌很安全。
有关组织器官保留的研究中包括的病人变化很大。一篇综述中包括2323名病人，接受放化疗，临床T分期和获得病理学CR间存在明确关系，即病理CR率在cT1、 cT2、 cT3和cT4病人分别为58%、 28%、 16%和12%，观察治疗的效果明显依赖初始肿瘤的分期。
评估临床反应
评估临床CR很困难，这可能是观察治疗最大的限制因素。评估临床反应的推荐主要是专家为基础的，不同作者之间变化很大，导致临床和病理学CR间的一致性在许多研究中出现了不一致。
一项回顾性研究中手术病人临床CR判定采用Habr-Gama标准，敏感性只有26%，特异性97%，假阳性率27%。三分之二ypT0病人仍有粘膜不正常，不应当认为是临床CR。这项研究中只采用了组织学数据，如果加入影像学检查结果可能更好。
ACOSOG Z6041试验中定义临床CR是直肠镜检显示肿瘤完全消失，预测病理学CR敏感性和特异性分别为85%和67%，假阳性率33%。这些结果强烈暗示单纯评价粘膜不正常并不充分，应采用其它方法证实病理学CR。
内镜活检是目前最容易获得组织学标本的方法，但预测新辅助治疗后病理学CR率<25%，可能是取材不足或小活检病理本身的变化所致。几种检测方法联合应用可增加诊断精准度，代价是敏感性差。由于不确定性，观察治疗的重点是能否安全地放弃手术治疗，需随访以保证肿瘤残留或复发可及时发现。
因为有病理学的证实，就组织器官保留而言局部切除比观察治疗更恰当。然而局部切除标本不包括淋巴结，评估新辅助治疗后病理学CR只测定依赖病理证实的T分期，导致可能对淋巴结分期情况低估。
经肛内镜显微手术既是诊断也是治疗手段。经肛内镜显微手术可以作为T1直肠癌的主要治疗手段，局部复发与全直肠系膜切除相比更高，但OS通常相似，且治疗有关合并症和死亡率较少。但经肛内镜显微手术对高危T1或T2-3肿瘤不恰当，因为局部复发风险更高。
虽然一些回顾性研究暗示T2或T3肿瘤术后放化疗结果也不错，但术前放化疗结果更好。对反应较好但仍有局部粘膜不正常的病人，全层直肠局部切除瘤床对T分期评估更充分，T分期对评估淋巴结是否受累有意义。
新辅助治疗后病理T分期以及盆腔淋巴结受累的关系明确，ypT0病人只有<5%淋巴结受累可能，ypT2有20%，ypT3和ypT4更高，所以通常认为新辅助治疗后ypT2及以上的病人保留组织器官不合适。ypT1的风险5%-20%，保留组织器官是否安全仍有争议。
淋巴结受累对风险评估有影响，临床上淋巴结阴性的ypT1病人行局部切除是安全的，但可靠鉴定淋巴结阴性仍是问题。cT1–2肿瘤淋巴结受累风险很低，当考虑淋巴结没有受累时应考虑保留组织器官。T3–4肿瘤淋巴结受累风险高，即使放化疗后ypT1，淋巴结受累可能性仍很高，不推荐保留组织器官。
对国家数据库数据分析鉴定切除后局部复发危险因素：肿瘤侵犯深度、肿瘤直径、淋巴血管侵犯、分化差。大多数医生认为如果有上述风险因素存在，会在局部切除术后再行根治性手术。
局部切除可能会妨碍全直肠系膜切除术的进行，导致局部复发风险增高。大多数研究报告ypT1或ypT2且组织学分化差者经肛内镜显微手术后立即行全直肠系膜切除术，不存在局部复发问题。但也有一些研究报告局部复发率10%。
试验结果
意大利试验中，cT2N0肿瘤在新辅助放化疗后分别接受经肛内镜显微手术和全直肠系膜切除术，长期局部复发率分别为8%和6%，相对于cT2N0分期来说略高。几项前瞻性研究试图用放化疗后的反应来指导局部治疗是否合适。
另一项意大利研究对cT2和cT3N0–1肿瘤放化疗，局部切除后ypT0或 ypT1且切缘阴性、无淋巴血管侵犯且肿瘤充分回缩者行观察治疗，不符合标准者行根治性切除。在应行根治性切除病人中7人拒绝手术，2人局部切除。9人中2人局部复发，按评估方案治疗者无复发，结果显示组织器官保留对高危病人有风险。
波兰试验中病人为cT1N0、cT2N0或边界性cT2N0或cT3N0肿瘤，伴有预后不良因素。治疗反应好者2年局部复发率10%，反应差者接受根治术后未见复发，未接受根治手术者2年局部复发37%。再次显示局部切除对高危病人不恰当。
ACOSOG Z6041试验中cT2N0直肠癌放化疗后，ypT2及以下病人适合局部切除，而ypT3、阳性淋巴结、阳性切缘者治疗有分歧。
毒性作用和功能性结局
ACOSOG试验表明如果进行根治手术，癌症本质不会因为新辅助治疗而有变化。放化疗的毒副作用很大，治疗相关死亡率约为0.5%-1%，而且新辅助治疗后会影响伤口愈合。功能性结果的研究多为量表调查结果，排便异常在全直肠系膜切除术中经常发生。
经内镜显微手术或放化后内镜显微手术二者的腹泻率没有不同。加入放化疗对组织器官保留而言增加毒性作用，尤其反应差者，因此要仔细选择可能反应差者以免过度治疗。同时需要进一步对功能副作用进行验证。
组织器官保留后的挽救性手术
用初始局部复发率评估组织器官保留仍有待商榷，复发病人仍可实行根治性切除，挽救性治疗后DFS更适合结果评价。局部切除后挽救性手术数据缺乏，Habr-Gama报道大多数复发是肠腔内复发，局部切除后常见复发位置不明确，切除瘤床处复发使挽救手术变得复杂。最终是否从保留组织器官获益需充分评估肿瘤获益和生活质量改善。
放疗对组织器官保留的作用
放疗靶容积：放疗中最大的挑战是靶区的描绘，靶区勾划常常不适合原发肿瘤状态或治疗目的。早期或局部进展期肿瘤靶区通常包括原发肿瘤、直肠系膜脂肪、骶前和髂内结节。
早期直肠肿瘤大靶区受到质疑，因为大多数病人淋巴结阴性。放疗对组织器官的保留作用主要是肿瘤降期，所以应将靶区局限在肿瘤周围区域，包括原发肿瘤和直肠系膜。不包括淋巴结的靶区减少以便组织器官保留看起来是一种安全的方法，既减少治疗相关副作用，也不影响结果。
手术时间：增加放疗与手术间隔以利降期，便于手术切除，增加保留扩约肌机会。现在新辅助治疗与手术间隔也按此延长，以便更多病人获得病理学CR，增加器官保留的机会。然而病理CR率增加都来自局部进展期直肠癌，不能类推到早期直肠癌。
根据传统间隔期研究数据，新辅助治疗后病理学CR和良好预后相关。如果延长间隔、增加剂量或化疗强度，是否病理学CR与良好预后的关系仍然存在尚无法回答。因为病理学CR对组织器官保留非常重要，需要在早期直肠癌中进一步研究。
Lyon R90–01试验中cT2–3Nx直肠癌病人接受术前放疗后2周内或是6-8周内手术。病理学CR率没有不同，但ypT0或ypT1在长间隔组更常见，生存和局部复发率没有不同。大多数放化疗数据都来自回顾性研究，多建议放化疗和手术间隔应大于8周，以获得更好反应。但超过16周的间隔似乎对反应率有害。
研究显示放疗后中位CR时间4个月，短程放疗后间隔延长利于肿瘤降期和缩小，Stockholm III试验也支持这一点，13%病人延迟手术后获得无瘤状态，立即手术组只有1%。只有一项小型随机试验比较术前放疗和放化疗，ypT0分别为3%和13%。传统放化疗同短程放疗相比时间更长，对增加降期可能有作用。
短程放疗后病理CR率相对较低，因此就组织器官保留而言不是优选治疗方案。然而若将间隔进一步延长，选择肿瘤较小的病人进行组织器官保留，这可能也会有使结果较好。由于短程放疗毒副作用较小，应进一步探讨其在组织器官保留中如何发挥作用。
放疗剂量增加：增加放疗剂量可能增加肿瘤反应，便利组织器官保留。几项回顾性研究显示50Gy剂量局部控制率优于低剂量者。增加放射剂量又不超过正常组织耐受，肿瘤局部加量是一种选择。试验显示腔内接触放疗可使CR率从2%增加到24%，不增加毒副作用；短距离放射治疗增加T3肿瘤的R0切除，但病理CR无差别。
上述结果显示对组织器官保留而言，局部放射剂量增加可能是很好的选择。但淋巴结接受剂量可能没有增加，目前ypT0或ypT1淋巴结受累风险是依据均匀剂量分布获得的。只对肿瘤本身增加剂量可能会导致淋巴结受累的可能性更高，因此行组织器官保留可能增加局部复发风险。
调强放疗也在几个小型研究中进行过尝试，优势是受累淋巴结可包括在剂量增强区域内。一项小型前瞻性试验表明这种方法可行，且无明显毒副作用。目前尚无可靠数据评估对病理学CR的作用。
化疗加强的放化疗：为了改善局部控制率和无病生存，几项研究评估氟脲嘧啶+放疗的治疗基础上加入奥沙利铂，但病理CR率让人失望，且增加毒副作用，在早期直肠癌中加入奥沙利铂放化疗不推荐。
新辅助治疗策略
在局部进展期肿瘤放疗和手术治疗间隔期为克服可能出现的病情进展，加入新辅助化疗是一个选择。除了减少远处转移，还有助于进一步降期，但一些研究显示只对T分期有降期作用，对N分期无影响。加入新辅助化疗会使手术时间延长，病理学CR率增加可能是由于化疗也可能是由于间隔时间的延长。
放化疗后行化疗，再行手术治疗：一项随机试验显示加入化疗组的病人总的病理学反应率增加，ypT0N0无明显差别。
化疗后行放化疗，再行手术治疗：一项单中心试验MRI评估CR率，化疗后为3%，放化疗后14%，ypT0N0为20%。另一项试验显示降期作用明显，但ypT0N0无明显改善。
短程放疗后化疗，再行手术：短程放疗的降期作用为新辅助治疗提供了另一种选择，放疗后直接化疗，至手术所需时间较短，毒性可接受，获得病理学CR的比率也较高，约在21%-26%。严重进展或复发直肠癌中期分析显示获得更多的病理学CR21%。RAPIDO研究试图回答是不是此方案会获得更多的CR或更好的生存。
化疗后短程放疗，再行手术：先行4个疗程新辅助化疗，再行短程放疗后立即手术治疗，一半病人可以降期，但无病理学CR，这意味着放疗与手术间隔充足是获得CR的必要条件。
新辅助化疗不伴有放疗或放化疗：不加入放疗，而是在新辅助化疗基础上加入贝伐单抗，显示25%病人ypT0或ypT1。这种方法正在PROSPECT试验中进一步检验。
大分割放化疗：KROG 11–02试验中，分割剂量为3.3Gy，联合卡培他滨，6-8周后手术，11/80个病人获ypT0或ypT1，5名病人出现3级毒副反应。
加速大分割放疗：为减少毒副作用，正在检测HART的作用，但试验显示病理学CR率让人失望。
新方法的加入以期组织器官保留可行性：以往多个试验试图验证各种方法的使用以期增加疗效，以便组织器官保留，但大部分都只增加毒性，而没有增加病理学CR率或肿瘤降期。所以就组织器官保留而言，传统氟脲嘧啶为基础的放化疗仍被认为是标准新辅助治疗。
综上，目前几乎没有随机对照试验支持直肠癌组织器官保留的治疗策略，几个早期肿瘤放疗方面的问题也没有解决。关于靶区、治疗反应的评估时间、优选治疗方案也没有达成共识。各种尝试增加病理CR和降期的试验结果让人失望，有证据表明放疗剂量增加会增加肿瘤降期，但可能不会影响受累的淋巴结。
关于合适病人的选择、正确反应评估和充足随访时间仍需研究。为研究组织器官保留应当进行更多的临床试验。 | 
