脊柱区局部解剖详细讲解

这是一个关于“脊柱区局部解剖”的详细、系统性的讲解。脊柱区是指脊柱及其后方、两侧软组织所构成的区域，是连接躯干和四肢的核心结构，其解剖复杂且重要。

作者将从由浅入深的层次，依次介绍脊柱区的结构。

一、 概述

   境界：
       上界：枕外隆凸和上项线
       下界：尾骨尖
       两侧界：斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后线垂直向下至髂嵴
   分区：
       项区：顶部区域
       胸背区：胸部后方区域
       腰区：腰部区域
       骶尾区：骶骨和尾骨后方区域

二、 层次结构（由浅入深）

第一层：皮肤与浅筋膜

   皮肤：较厚，移动性小，富含毛囊和皮脂腺。
   浅筋膜：致密，富含脂肪，并通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。
       内含结构：
           皮神经：全部来自脊神经后支的皮支。
               项区：枕大神经（第2颈神经后支）是重要的皮神经。
               胸背区和腰区：脊神经后支的皮支呈节段性分布，在棘突两侧穿出。
               骶尾区：臀中皮神经（骶神经后支）。
           浅血管：动脉主要来自肋间后动脉、腰动脉等的后支。静脉与之伴行，汇入奇静脉系统或椎外静脉丛。

第二层：深筋膜

脊柱区的深筋膜又称项筋膜（项区） 和胸腰筋膜（胸背区和腰区）。

   项筋膜：包裹项部肌肉。
   胸腰筋膜：这是腰背部最重要的筋膜结构之一，特别发达，可分为三层：
       前层：覆盖于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜。
       中层：位于竖脊肌与腰方肌之间。
       后层：覆盖于竖脊肌后面，与背阔肌、下后锯肌的腱膜融合。
       这三层在竖脊肌外侧缘汇合，形成腹内斜肌和腹横肌的起始腱膜。胸腰筋膜对稳定腰椎、传递力量至关重要。

第三层：肌层

肌肉分为四层，是脊柱运动的主要执行者。

1.  第一层（浅层）：与上肢运动相关的肌肉
       斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌。
       这些肌肉主要连接脊柱与上肢带骨，负责肩胛骨和肱骨的运动。

2.  第二层（中层）：呼吸肌
       上后锯肌、下后锯肌。
       分别辅助吸气和呼气。

3.  第三层（深层）：脊柱固有肌（最关键的一层）
       这些肌肉位于棘突与横突、肋骨之间，负责脊柱的后伸、侧屈和旋转，并维持其稳定性。
       竖脊肌：最强大的脊柱伸肌，纵列于脊柱两侧的沟内，从骶骨到枕骨。可分为外侧的髂肋肌、中间的最长肌和内侧的棘肌。
       横突棘肌：位于竖脊肌深面，纤维从横突走向上方的棘突。包括半棘肌、多裂肌和回旋肌。对脊柱的精细控制和稳定性尤为重要。

4.  第四层（最深层）：椎枕肌和短节段肌
       枕下肌群：位于项区上部，包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。负责头部的精细运动，其间有重要的椎动脉和枕下神经穿过。
       棘间肌、横突间肌：连接相邻棘突和横突的小肌肉，负责节段间的微动。

第四层：深部血管与神经

1.  动脉：
       枕动脉（来自颈外动脉）：主要供应项区。
       颈浅动脉、肩胛背动脉：供应项背区。
       椎动脉：最重要的动脉之一，穿行于上6位颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，供应大脑后部、脊髓和脑干。
       肋间后动脉和腰动脉的后支：呈节段性供应胸背区和腰区的深层结构及脊髓。

2.  静脉：
       形成复杂的椎静脉丛，分布于椎管内、外，与颅腔、盆腔的静脉相通，是上下腔静脉系统以外的又一重要静脉循环通路。

3.  神经：
       全部是脊神经后支：呈明显的节段性分布。
       脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，穿经骨纤维孔（位于横突间肌与关节突之间）至背部，分为内侧支和外侧支，支配背部深层肌肉和皮肤。
       重要神经：
           枕下神经（第1颈神经后支）：支配枕下肌群。
           枕大神经（第2颈神经后支）：感觉支，支配枕部皮肤。
           第3枕神经（第3颈神经后支）：支配项区上部皮肤。

三、 脊柱椎管及其内容物

这是脊柱区的核心结构。

（一） 椎管壁的构成

由各椎骨的椎孔及其间的连接结构（椎间盘、黄韧带等）连成的一个骨性纤维性管道。

   前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带。
   后壁：椎弓板、黄韧带。
   侧壁：椎弓根、椎间孔。

（二） 椎管内容物

包含脊髓、脊神经根、被膜、血管和脂肪组织。

1.  脊髓被膜（由外向内）：
       硬脊膜：厚而坚韧的纤维膜，与椎管内壁之间的间隙称硬膜外隙。
       蛛网膜：薄而透明的薄膜，与软脊膜之间的间隙称蛛网膜下隙，内含脑脊液。
       软脊膜：紧贴于脊髓表面。

2.  间隙：
       硬膜外隙：
           位置：位于椎管骨膜与硬脊膜之间。
           内容：富含脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛和脊神经根。此隙呈负压。
           临床意义：是硬膜外麻醉的注射部位。药物在此处阻滞脊神经根。
       蛛网膜下隙：
           位置：位于蛛网膜与软脊膜之间。
           内容：充满脑脊液，脊髓和马尾神经悬浮其中。
           临床意义：是腰椎穿刺的部位，通常在L3-L4或L4-L5间隙进行，以抽取脑脊液或注射药物（腰麻）。

3.  脊髓和脊神经根：
       脊髓：通常终止于成人L1椎体下缘或L2椎体上部。
       终丝：脊髓末端向下延伸的结缔组织细丝，止于尾骨背面。
       马尾：在L1椎体水平以下，腰、骶、尾部的脊神经根在椎管内垂直下行，围绕在终丝周围，形似马尾，故称马尾神经。腰椎穿刺就是在此处进行，以避免损伤脊髓。

四、 临床联系要点

1.  腰椎穿刺与麻醉：
       定位：常选L3-L4或L4-L5间隙，因为脊髓已终止，不会损伤。
       层次：皮肤 → 浅筋膜 → 深筋膜 → 棘上韧带 → 棘间韧带 → 黄韧带 → 硬膜外隙 → 硬脊膜 → 蛛网膜 → 蛛网膜下隙。

2.  椎间盘突出：
       多发生在L4-L5和L5-S1节段。
       由于后纵韧带在椎管前壁中部强韧，两侧薄弱，髓核常向后外侧突出，压迫相应的脊神经根，引起放射性疼痛（坐骨神经痛）。

3.  脊柱骨折与脊髓损伤：
       脊柱骨折脱位可压迫或损伤脊髓，导致截瘫或四肢瘫。
       不同节段损伤症状不同（如颈椎损伤影响上肢，胸腰椎损伤影响躯干和下肢）。

4.  腰背痛：
       大部分非特异性腰背痛与深层肌肉（如多裂肌）、韧带（黄韧带、棘间韧带）劳损、小关节紊乱或胸腰筋膜紧张有关。

总结

脊柱区的解剖是一个精密的层次系统：
   浅层：皮肤、筋膜、浅层肌肉（连接上肢）。
   中层：强大的脊柱固有肌（竖脊肌等），负责运动。
   深层：椎骨、关节、韧带构成椎管。
   核心：椎管内的脊髓、神经根和被膜，受骨性结构保护。

理解这一区域的解剖，对于诊断和治疗脊柱相关疾病、进行神经阻滞和手术至关重要。