腹腔镜联合手术安全切除直肠后表皮囊肿一例

一名48岁男性，无自觉症状，于腹部及盆腔CT扫描中偶然发现骶骨前部及直肠后部肿瘤后转诊至院。体格检查未见囊肿，亦未触及。血液检查未发现血细胞计数、凝血指标及肿瘤标志物异常。下消化道内镜检查发现升结肠、横结肠和乙状结肠内有数个小息肉，但未发现恶性病变或直肠壁外压迫征象。

腹盆腔MRI扫描显示一个囊性病变，大小为32 mm×12 mm×20 mm，T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号（图1）。由于仅凭影像学检查难以准确描述病变，考虑到恶性肿瘤存在感染或肿瘤种植的潜在风险，作者决定不进行穿刺细胞学检查或活检。相反，作者进行了手术切除。采用腹腔镜联合经骶入路成功切除肿瘤。

图 1.

腹部 MRI 显示一个囊性病变，大小为 32 × 12 × 20 mm，T1 加权像上信号强度低，T2 加权像上信号强度高。

患者取截石位，进行腹腔镜操作。经脐插入一个 12 mm 的摄像端口，共使用五个端口（图 2）。解剖直肠系膜，暴露直肠后间隙和直肠后壁，然后进行侧向解剖直至识别肛提肌。然而，肿瘤在直肠系膜内不可见，在骶骨前表面也难以识别。即使使用体内超声，确认病变也颇具挑战性。因此，停止腹腔镜操作，并在解剖最深处放置半块纱布，以便随后进行经骶骨切除术。

图 2.

首先进行腹部入路，然后进行经骶骨入路。

患者被重新置于“折刀”体位，并通过体表超声确认病变位置。在会阴区头尾方向作一个7 cm的中线切口，并在超声引导下仔细解剖肿瘤周围。解剖过程中，以先前放置的半块纱布为参照，将肿瘤穿过腹腔，成功切除肿瘤，且未损伤直肠。此外，由于肿瘤粘连于尾骨，故进行了尾骨部分切除（图3和S1）。

图3.

(A) 经腹入路直至肛提肌清晰可见；但肿瘤未能显露。纱布放置在解剖的最深处。(B) 经骶入路时，确认了腹部手术中放置的纱布。肿瘤被成功切除，且未造成直肠损伤。