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辅助治疗与解救治疗策略上有本质差异 乳腺癌的综合治疗手段和模式千差万别，需要规范性和个体化；避免过度治疗是晚期乳腺癌治疗时刻关注的问题，强调“低毒优先、疗效其后”原则；而辅助治疗则需保证疗效，强调患者应该尽量接受完整、有序、足量的综合治疗方案，特别是对于那些分期较晚（淋巴结转移数目多）或者分子类型较差（HER-2阳性或三阴性等）的患者。 而乳腺癌晚期解救治疗方案选择上，更倾向于选择单药、序贯和维持治疗，以及内分泌治疗优先等，甚至结合局部治疗手段，在实际临床上，如果单药疗效不明显劣于联合治疗，优先考虑单药，内分泌治疗与化疗效果相当时候，优先选择内分泌治疗等。 如何认识内分泌治疗优先策略 乳腺癌大部分属于激素受体阳性类型，其中更多是Luminal A样类型，这类患者往往预后好、肿瘤进展慢、生存时间长，特别是一旦选择内分泌治疗疗效好、毒性低。因此，在临床实践中强调内分泌治疗优先的原则。 但是乳腺癌存在明显的异质性，一个Luminal A样早期乳腺癌也可能很早出现复发转移，甚至广泛转移并累计内脏。因此，除了以往的分子类型特征外，还需要结合患者实际的生物学行为，即无病生存时间、肿瘤转移的性质（是否内脏转移）、肿瘤负荷等，并尽量对转移病灶进行重新检测，了解肿瘤分子标记或类型是否改变，为制定治疗方案提供依据。 对于那些生物学行为保持低生长速度复发患者，如较长DFS（至少2年，甚至5年以上）、骨骼和/或软组织转移、肿瘤负荷小、仅为单发或少发（不超过3个）的低负荷无症状内脏转移等特征，特别是年龄大，临床首选内分泌治疗。 如果发现转移灶重新活检，激素受体呈现低表达，甚至阴性者，可考虑先行化疗解救治疗，而后内分泌治疗维持，这时候的化疗解救方案更多采取单药化疗。相反，那些肿瘤生长快速（DFS短）、内脏多发转移、症状明显、年轻患者，首选联合化疗，及时年龄偏大，也会首选单药化疗，以便尽快控制肿瘤，改善患者症状。 乳腺癌辅助治疗策略中分子分型与风险度分级 2013年乳腺癌St Gallen共识专家组强调了乳腺癌辅助治疗选择应以肿瘤分子分型为基础，认为必须区分luminal A型（内分泌治疗较敏感、惰性、预后较好）与luminal B型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差），其主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。 而且，在2011年强调Ki67低表达的基础上，进一步推荐PR的阳性率应20%以上，以便更准确区分luminal A型与luminal B型乳腺癌。当然，在增加了PR表达大于20%以后，将会使分类为luminal A型乳腺癌的患者数减少，也会增加需要辅助化疗的人群。同时也对病理实验室提出的新的要求，需要像Her-2检测一样注重标准化。 2005年St Gallen共识建立了乳腺癌术后复发风险度分级标准，该系统根据患者的年龄、淋巴结转移以及肿瘤的生物学特点，将乳腺癌的复发转移风险分为高、中、低3个类别，某些预后指标在分子分型中无法体现，而且临床思维和操作简单易行，因此，临床上仍然将其作为分子分型指导的补充。 如何认识乳腺癌术后复发预测模型（21基因等） 21基因检测（Oncotype DX）等乳腺癌术后复发风险预测，是对石蜡包埋组织标本提取RNA使用RT-PCR法进行21个基因的分析（其中16个是与复发相关的目标基因），将乳腺癌患者10年的复发风险分为低(Rs<18)、中(RS18～31)和高(RS≥31)三组。 在对2项关于激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的试验（NSABP B- 14和B-20）进行的回顾性分析中，这种方法能提供连续性变量(如Oncotype Dx复发评分）用于定量地评估复发风险，并预测他莫昔芬和CMF等经典术后辅助化疗的疗效，在近年来的美国《NCCN指南》中作为2B类证据被推荐。 其中，21基因分析作为原发肿瘤直径为0.6～1.0cm且伴有不良预后特征或直径>l cm的淋巴结阴性、激素受体阳性且HER-2阴性患者的备选评估项目为2A类证据，在其后将复发评分用于化疗获益的预测和方案选择被作为2B类证据推荐，但2013年指南中已经作为常规推荐，删除括号内“2B”的标注。 中国女性乳腺癌辅助化疗策略中应用RS风险指数预测预后应该慎重，因为该模型来自欧美国家乳腺癌妇女早期临床试验的回顾性研究结果，且当时常用的辅助化疗方案是以CMF为代表的经典方案，而现代的辅助化疗方案常包含蒽环类与紫杉类等新型抗肿瘤药物。 需等待前瞻性临床试验结果，正在进行的有2项前瞻性随机临床研究，分别是TAILORx和MINDACT，在早期淋巴结阴性乳腺癌患者中分别评估MammaPrint和Oncotype Dx作为预测和(或）预后工具的价值。 但是，国内专家有持两种不同观点，一种是认为应该禁止国内使用这种基因分析模型用于乳腺癌复发风险预测，原因是国情不同、非前瞻性研究结果，有待考证。另一种认为其有美国NCCN指南连续推荐，应该有高级别循证医学证据支持，完全可以移植至国内临床实践中。 笔者的观点是，绝对禁用和无限滥用都不符合国情，应该以辩证的方法看待Oncotype Dx在辅助治疗策略中的作用。正如我们与苏州为真公司的合作一样，尽管初期的Oncotype Dx检测在RS小于18的患者非常少见，以至于有些患者说为什么测了Oncotype Dx还要化疗？ 带着这个问题与苏州为真公司探讨后发现，原来在报告Oncotype Dx风险指数时有所保守，是为了不让该化疗的患者失去治疗机会，应当由临床医师把关，治疗策略才会达到准确。因此，我把Oncotype Dx指数不化疗的分值提升至RS=25。经过回顾分析发现，Oncotype Dx RS值与常规临床病理因子的复发风险分级基本一致，增加了临床可操作性。 作者简介
王晓稼，现任浙江省肿瘤医院科教科科长兼省内唯一的乳腺内科专科主任，兼任国家卫计委抗肿瘤药物合理用药专家组成员兼乳腺癌规范化治疗基地主任、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、CSCO执行委员；浙江省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会候任主委。中华实验外科杂志、中华内分泌外科杂志、国际肿瘤学杂志、中国肿瘤、肿瘤学杂志、癌症、实用药物治疗学杂志、中华乳腺病杂志、中华内分泌外科杂志等编委或特约审稿人。 |
