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| 在退伍军人中发现低睾酮者替代治疗与卒中风险增高有关 一项回顾性队列研究发现，在有或者无冠状动脉疾病的退伍军人中，睾酮治疗增加死亡、心肌梗死、缺血性卒中等风险。. 丹佛科罗拉多大学的P. Michael Ho 博士及其共同作者的上述研究结果发表在11月6刊出的JAMA杂志。他们发现，在没有接受睾酮治疗组，上述事件绝对发生率为19.9%，而接受睾酮治疗组事件绝对发生率为25.7%，研究队列在经过冠脉造影后3年绝对危险的差别为5.8% (95% CI, 1.4% to 13.1%)。睾酮治疗的效应量在伴或不伴冠状动脉疾病组没有显著差异（交叉检验， P=0.41 ）。将有无CAD、是否接受睾酮治疗作为时间变化的协变量，使用COX比例风险模型校正，结果显示不良预后风险增加 (hazard ratio 1.29, 95% CI 1.04-1.58)。 该结果与既往的回顾性研究-Department of Veterans Affairs (VA)不同，后者发现睾酮治疗使死亡风险减少39%，但是研究包括了心脏病发生率比较低的队列，并且分析方法不能解释从研究队列入组到睾酮治疗开始的时间差别。 克利夫兰医学中心的Steven Nissen博士把该研究结果比作一面红旗，提醒内科医生和监管部门特别关注。Nissen医生没有参加该研究，他指出自己对睾酮替代治疗心存顾虑，睾酮替代治疗越来越常用，主要受到一些直接面向消费者的广告影响，促使男性患者去检测睾酮水平，然后寻找替代治疗。这种途径的危险是临床医生感到强迫去治疗低睾酮这一生化问题，从而可能引发一个更严重的临床问题，即冠心病。最后，Nissen奉劝大家要持谨慎态度，他指出无论男女，激素水平的下降是衰老的正常表现，不一定是一种病，把它当成病最终可能会弊大于利。 当前的研究纳入退伍军人8709人，均于2005年至2011年间在76个VA心脏导管室中的某家进行过冠脉造影，并且伴有总睾酮水平低于300 ng/dL。研究者中有1223例男性受试者（平均年龄60.6岁）在造影后开始睾酮治疗，7486例（平均年龄63.8岁）未接受睾酮治疗。根据VA提供的药物分配数据，如果记录显示已经填好睾酮（凝胶、贴片或针剂）处方者分配至睾酮治疗组。 数据记录由VA CART程序获得，该程序将来自VA导管室的数据与VA电子病历系统的数据加以整合。患者特征及有无CAD都通过该系统确认。得到睾酮处方的男性患者与未得到处方者有轻微差别，前者更健康一些，睾酮水平和肥胖程度无差别。 费城宾夕法尼亚大学的 Anne R. Cappola 博士在一篇述评中写道，这通常情况下会令人担心处方偏倚，然而，如果未检测的有利健康变量中存在残余混杂因素，接受睾酮者复合不良事件风险较高，这与预期结果相悖。从2000年到2011年，睾酮的处方量增加了5倍，总处方量达530万，市值16亿。既往临床试验显示睾酮治疗使许多中间结果和危险因素得以改善，但多数研究样本小、观察时间不定，而且入选的患者年龄不同。另外，老年男性睾酮治疗试验纳入老年男性209例，伴有低睾酮水平和活动受限，该试验因在睾酮治疗组发现心血管事件发生率增高而早期终止。 Cappola认为当前研究没有设计足够的强度去确定心血管事件发生率，但是可能能够提供一些对于老年男性考虑睾酮治疗的一些指导。 文章中缺少来自随机对照试验的数据，为了评价睾酮治疗的长期益处和风险，这些数据包括入选男性数量要足够多，观察时间足够长。既没有入选男性与Women's Health Initiative相当的研究，也不可能有一个试验达到相同的规模，故很难确定睾酮替代治疗的长期风险。正因为如此， Cappola认为科学家将不得不有赖于来自现存男性队列的观察性研究数据，正如当前研究所述。因为已知VA系统男性合并疾病和健康问题较一般男性人群要多，当前研究最大的问题在于结果的普适性如何。然而鉴于提示心脏危险的证据越来越多，她呼吁医疗界谨慎处方睾酮和对该问题的深入研究。除了普遍性问题之外，该研究的局限性还包括观察性研究、结果可能受未检测的混杂因素或隐藏偏倚的影响。作者不能确定睾酮水平的采样时间，这可能导致某些病例睾酮水平被低估。不同的ＶＡ医院在睾酮测定方法上小的差别，也可能影响患者睾酮水平的评估。结果应该由ＩＣＤ－９诊断编码决定，而不是图表。 |
