食管重建—从全胃到管胃

食管手术的开展仅100年的历史，而最早的食管切除（1913年，Torek）并未涉及到重建，而是由连接颈段食管与胃的橡胶管维持生命长达12年之久。食管切除后同期进行重建的记录始见于1942年。食管切除进行消化道重建的代替器官依次为胃（超过90%）、结肠（在胃已切除或有病变时）、小肠（需要显微外科技术）以及带蒂皮瓣移植。

胃作为首选的代食管器官有诸多优点，但“胃代食管”手术从问世开始至今都没有停止过改良，其中代表着重建技术的重大改进乃是由“全胃”向“管胃”的演变。本文就“胃代食管”问题结合自己的体会进行评述。

一、胃成为食管首选替代器官的原因

食管上接下咽，沿后纵隔下行至腹腔与胃相连，历经颈、胸、腹3个解剖部位，大部分位于胸腔。解剖生理上的相邻使其存在替代食管的可能。正常胃至少有6条血供，即胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃短与胃后动脉，且主要血管均有大的吻合支交通，并于黏膜下层形成广泛的小血管网络，保证了胃在任何时候都会有良好的血供。

与食管相比，胃具有愈合能力极强的浆膜层，强壮的肌层及抗化学打击的黏膜层。胃容积大，可塑性强，只要游离充分即可达到全消化道的任何位置，此外，食管胃重建手术仅需一个吻合口即能完成。上述因素构成了首选胃为代食管器官的基本因素。

二、全胃替代食管的缺点

20世纪90年代前，胃代食管均是以“全胃”或“次全胃”上提至胸腔或颈部完成消化道重建。但全胃代食管重建存在许多问题：首先，食管手术自问世至今均是高风险的复杂外科手术，尤其是“全胃代食管”后一旦发生吻合口瘘，胃液大量涌入胸腔致胸腔污染，引起感染造成呼吸和循环功能不稳，易导致死亡，故在“全胃代食管”时代常有“十瘘九死”的说法；

其次，与正常胃相比，“全胃代食管”使上提的胃发生了一系列解剖与生理变化，从而导致“胸胃”运动功能障碍而出现“胸胃”排空障碍、反流及倾倒综合征以及其他多种消化、呼吸及循环系统症状，重者可危及生命。

出现“胸胃”运动功能障碍可能的机制有：

(1)去血管化：胃的血管不但供应胃的营养，而且将胃固定在上腹部，以行使其正常功能，而游离后的胸胃只保留了胃网膜右动脉作为供血血管，使胸胃的血供锐减；

(2)去神经化：胸胃的神经配仅靠肌间神经丛自主支配，通常食管切除时要完全切除迷走神经，使幽门规律开闭的功能大受影响；

(3)去正压环境：胃由正压环境的腹腔上提至呈负压环境的胸腔，易导致胃扩张，使胃内压直接与胸胃内食物的多寡相关；

(4)手术造成以His角为主要抗反流机制的消失；

(5)以残食管运动功能减退为主的清酸功能受损；

(6)去内分泌化：部分促胃动力激素消失。

由于上述问题的存在，尤其是对患者远期生活质量的影响，临床一度认为，“胃代食管”不如“结肠代食管”。同时还有观点认为，食管切除重建时若保留喉就用结肠代食管：若切除喉就用胃代食管，以避免反流导致的呼吸道误吸及呼吸系统感染。

三、胃代食管的改良----管状胃

管状胃在食管外科中的应用雏形可以追溯到20世纪70年代。当时，有患者在以胃代食管进行重建时，“全胃”长度不够而达不到手术吻合的高度，故对胃小弯行“横切纵缝”以延长胃的长度，这也许是食管重建中最早的管状胃。

但正确理解管状胃在食管重建中的重要意义，不但需要基础理论和基本知识，而且需要医生对术后患者长期生活质量的随访。从临床效果来看，“管状胃”与“全胃”代食管相比，在术后吻合口瘘发生和胸胃功能的改善方面具有一定优势。

1．吻合口瘘：吻合口瘘是伴随着食管手术自始至终的热点话题。由于胸腔既存在特殊的负压环境，又是重要生命脏器之所在，一旦发生食管胃吻合口瘘，较之其他消化道吻合口瘘更为险要。而食管外科手术后易造成吻合口瘘的因素包括：

(1)与其他消化道器官相比，食管无浆膜层，以纵行肌肉为主，因而缝合时受力小，愈合力差；

(2)食管血流供应呈阶段性，无主干血供及相互的交通支，游离稍长即易出现吻合口食管区的缺血坏死，加上胃从腹腔上提时，血供仅依赖于胃网膜右血管，易致吻合口胃区缺血；

(3)吻合口直接位于呈负压的胸腔，或与负压胸腔相邻，易从吻合口缝线或缝钉处吸引出消化液，导致瘘的发生。

虽然“管状胃”与“全胃”代食管在瘘的发生率上长期以来存在争议，但大家都承认，管状胃代食管与全胃代食管比较，吻合口瘘的发生程度轻，对患者的伤害更小，致死率更低。究其原因可能有：

(1)胸胃仅有一条血供，即胃网膜右动脉，该血管仅供给近幽门端胃的60%，远幽门端的其余40%仅靠黏膜下小血管网供给，而良好的管状胃塑形延长了胸胃，最终将远端血运不好的胃底切除，达到了使吻合口向供血血管网膜右血管起始部移动靠近的客观事实，因而不易造成大面积的胃组织坏死；

(2)胸内胃吻合口瘘发生后临床表现的凶险程度直接与从瘘口进入胸腔的消化液量呈正相关，管状胃切除了1/2的胃组织，使胃的泌酸面积减少，而酸性胃液分泌减少可降低吻合口瘘发生后的凶险程度；

(3)管状胃的塑形使重建后胃小弯侧与胃大弯侧等长，从而使吻合口与幽门在一条直线上，从解剖与力学角度解决了胃储留与排空障碍的问题，从而降低了吻合口瘘的发生风险以及发生后的严重程度。

2．胸胃运动功能障碍：如果说“管状胃”与瘘的发生率仍存在争议，尚未达成共识，而“管状胃”与胸胃功能的改善则得到了大家的一致接受与肯定。

全胃替代有助于胃运动功能的恢复，但因胃容积大和容受性扩张等因素，使胃的压力不易达到高于幽门的压力，从而易致胃扩张潴留、反流及排空障碍，加之过于冗长且缺少神经支配的低张力使胃大弯侧更易下垂，导致幽门口高于胃的最低点，甚至胃的纵向轴线与幽门形成锐角，均易致胸胃排空障碍。

窄体管状胃的修剪则使胃小弯与大弯等长，吻合口与幽门成一条直线，胃的扩张受限，易使胃内压力升高，超过幽门压力，从而激发胃的排空。

而全胃上提时易发生轴向扭转甚至折叠，从而导致排空障碍。因而，“管状胃”从解剖仿生学上更像“食管”，从而最大程度减少了胸胃运动功能异常的问题。

四、胃代食管应注意的手术技巧

首先需熟悉其上提的途径，如左胸途径、右胸途径、后纵隔原食管床途径、前纵隔胸骨后途径以及胸骨前皮下途径，其中胸腔（左／右）途径容易理解，后纵隔食管床途径常用于经裂孔切除者，前纵隔胸骨后途径常在R1/R2切除需行食管床放疗者中应用，而胸骨前皮下途径则是在所有常用途径不能应用时的另一选择。

至于吻合口的部位，则是胃代食管的另一重要问题。当然，吻合口的部位主要取决于肿瘤的位置，除此之外，吻合口的部位尚有如下考虑的因素。吻合口位置越高，残存食管就越短，术后出现以无狭窄性吞咽困难为代表的吞咽功能紊乱的机会就越多，颈部吻合口瘘的发生率也高于胸内吻合口者。

因此，当切除长度符合肿瘤学原则，而上段食管周围与颈部又无转移淋巴结时，则吻合口宜放于胸内，这样可减少瘘的发生，亦可降低无狭窄吞咽困难的发生以及由此引发的误咽、误吸导致的肺部并发症。

这一点对高龄，尤其是合并脑血管意外后遗症及帕金森者更为重要。当然，无可避免地将吻合口置于颈部而引起如上症状时，如果采取吞咽功能训练、少食多餐、改变食物性状及长期肠内管饲营养支持等手段进行干预，常能最终得以恢复。

在游离胃时，始终要保持动作轻柔，避免过分揉捏以免直接损伤胃底及静脉血栓的形成。胃上提时，一定要注意方向，以免胸胃扭转或供血血管扭转。评估胸廓入口的松紧程度，充分引流沿胸胃上提的纵隔间隙。

早期肠内营养（术后12 h内）及术前处理合并疾病如糖尿病、营养不良或动脉硬化等、加强围手术期管理、术后早期肺膨胀以及避免低氧血症和低血压等，都是保证胃代食管成功的必要条件。

目前，当代吻合技术已完成了从手工吻合向器械吻合的转换，缝合已从丝线到可吸收线及与组织相容性更好的缝线方向转换。食管外科手术技术包括对手术方式灵活应用的“灵活性”、对食管解剖生理及食管疾病掌握的“知识性”和食管外科手术技巧的“高技术性”三部分。

对食管手术切除方式和重建模式的选择，应根据患者及其肿瘤的特点进行个体化的“灵活性”选择。就食管外科而言，目前没有任何一种方式适合所有患者。大型食管外科中心经验丰富及技术熟练的外科医生是手术成功的保障。

五、胃代食管仍存在的问题

虽然食管切除胃代食管手术有着巨大的改良与进步，死亡率与并发症发生率持续下降，但仍有一些患者术后出现的问题，需要我们去探讨和解决，从而加以预防与处理。其中与消化功能相关的症状包括术后腹泻、无吻合口狭窄的吞咽困难、早饱感和体质量持续下降：与排空功能相关的症状包括恶心、呕吐、腹部痉挛、腹胀和腹鸣。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年9月第17卷第9期P851-853

文章作者：陈克能