微创直肠手术：数字化手术时代的现状与未来展望

关于直肠癌最佳手术入路的争论仍在继续，ACOSOG Z6051 和 AlaCaRT 等试验探讨了腹腔镜手术的非劣效性。尽管一些试验未达到非劣效性标准，但腹腔镜手术已被广泛认为是治疗直肠癌的安全方法（图 1），其无病生存率和局部复发率与开放手术相比并无显著差异。此外，腹腔镜在复杂炎症性肠病（IBD）的治疗中发挥着至关重要的作用，例如克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），尤其对于对皮质类固醇和抗肿瘤坏死因子（TNF）等药物治疗无效的患者。尽管技术复杂，但腹腔镜手术治疗复发性疾病被认为是安全的，其疗效与开放手术相当，且并发症发生率更低，住院时间更短 。

图 1.

腹腔镜直肠癌手术套管针位置。摘自 Fürst A 等人 。

在紧急情况下，例如因重度结肠炎而进行结肠次全切除术，腹腔镜手术具有优势，其术后肠道功能恢复更快，但手术时间更长。进一步的研究也证实了这些术后益处，表明腹腔镜手术可缩短住院时间并减少伤口感染 。腹腔镜技术的这一发展持续深刻地影响着外科实践，改善了一系列手术的患者预后，尤其是结直肠癌 (CRC) 和炎症性肠病 (IBD)。

单孔腹腔镜手术 (SILS)
SILS 标志着微创外科 (MIS) 的重大进步，提高了手术的美观度，并可能减轻术后疼痛。SILS 于 20 世纪 90 年代初引入，最初应用于阑尾切除术等手术，随后扩展到包括结直肠切除术在内的更复杂的手术。首例 SILS 病例是由 Pelosi 等人实施的经脐阑尾切除术。 1992年，Navarra等人首次实施了单切口经脐胆囊切除术，随后在1997年实施了单切口经脐胆囊切除术。这些开创性的努力为结直肠外科的进步奠定了基础。2008年，Bucher等人首次将SILS应用于根治性右半结肠切除术。SILS的发展得益于美国食品药品监督管理局（FDA）批准的专用入路设备的引入，例如Triport+，它有助于安全进入腹腔并加快标本的提取。QuadPort+和GelPOINT等其他设备进一步扩展了SILS的功能，使得大型腹部手术能够通过单切口入路进行（图2）。

图2

Gel POINT Path®经肛门入路平台（Applied Medical）（Gallo G个人数据库）。

RALS 代表了外科技术的重大进步，它融合了腹腔镜手术快速恢复的优势以及开放手术的可视性和精准度 。达芬奇机器人（Intuitive，加州）在市场中占据主导地位已有二十年，如今已涌现出多个新型机器人平台，每个平台都各具特色（图 3、图 4 和图 5）。

图 3.

手术室环境 - HUGO RAS 系统（美敦力）。来自 Panico 等人 。

图 4.

使用达芬奇 Xi 手术平台（Intuitive Surgical Inc.，美国加州桑尼维尔）进行全机器人 TME 的套管针布局。来自 Giuratrabocchetta 等人 。

图 5.

机器人TME手术中的神经保护。(A,B) 253组淋巴结清扫术中下腹壁神经的保护。(C) 直肠系膜完全切除术中下腹壁神经的保护。(D) 直肠系膜完全切除术中盆腔神经的保护。引自刘刚等。