皮瓣和肌皮瓣在食管外科中的应用

食管切除后常用胃或结肠进行重建。但对于一些病变位置过高、合并胃或结肠病变、胃或结肠已做过手术以及局限性严重食管狭窄的患者，应选择其他方法进行重建或修复。皮瓣和肌皮瓣已在修复及重建食管中有较多的应用，各有其相应的适应证及优势。可用于修复及重建食管的皮瓣和肌皮瓣有十余种之多，分为带蒂肌皮瓣及游离皮瓣，本文就常用的肌（皮）瓣解剖、手术要点、优缺点及并发症情况进行分析。

一、带蒂肌皮瓣

包括胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、膈肌瓣和颈阔肌皮瓣等。

（一）胸大肌皮瓣

胸大肌的血液供应有3个主要来源：胸肩峰动脉的三角肌支、腋动脉的胸肌支、胸廓内动脉的前肋间支和穿支。1979年，Ariyan首次报道用胸大肌皮瓣重建颈段食管。之后，许多作者认为，胸大肌皮瓣有粗大的胸肩峰动静脉作为血管蒂，血供可靠，又为轴型肌皮瓣，存活率高。供区切取(8-12) cmx(6-10) cm的肌皮瓣，可卷曲形成皮管，修复颈段食管缺损或重建颈部食管狭窄，供皮区直接缝合，无需植皮。

但主要缺陷是皮瓣臃肿、外形异常甚至堵塞气管造口。供区严重影响美观，尤其对年轻女性患者心理影响甚大。Kim等综述多个中心的相关报道后发现，胸大肌皮瓣重建食管后，60%-100%的患者恢复吞咽功能，心肺并发症发生率为0-15%，狭窄发生率为12%-27%，瘘发生率为13%-78%。

（二）背阔肌皮瓣

背阔肌为一宽薄的扇形肌肉，位于背部下半和胸侧部皮下，其功能是可使上肢内收、外展及内旋，切取或转移该肌肉后对上述功能无明显影响。背阔肌的营养血管为胸背动脉和肩胛下动脉的终末支，动脉的外径2-4 mm，伴行静脉的外径2.5-4.5mm。背阔肌皮瓣血运丰富，安全可靠，而且取瓣范围大，可一期完成手术。

我们采用背阔肌皮瓣修复结肠代食管术后严重狭窄1例，狭窄长约4 cm，位于胸骨切迹以下，纵形切开狭窄后，食管缺损3 cmx4 cm，无法施行纵切横缝成形术：故于左侧胸部切取一带蒂岛状6 cmx4 cm背阔肌皮瓣，潜行分离左胸大肌深面，切除左侧2、3肋软骨及部分胸骨，形成隧道，将带蒂岛状背阔肌皮瓣经该隧道引至前上纵隔内，皮瓣翻转缝合于狭窄处切开边缘：术后15 d发生瘘，1个月愈合：钡餐复查见吻合口通畅无狭窄，随防2年，患者能顺利进普食。背阔肌皮瓣血液循环良好，不易坏死，但肌瓣臃肿是其缺陷。

（三）斜方肌皮瓣

斜方肌一侧为三角形，两侧合为菱形，肩峰处宽15.2 cm，上部厚1.3cm，血供主要来自颈横动脉，平均外径2.3 mm，长约41.1 mm。斜方肌皮瓣大小(6-7) cmx(10-15) cm。Castillo等用斜方肌皮瓣重建颈段食管7例，其中2例发生吻合口瘘，术后所有患者均出现不同程度肩功能受损。而Lee等采用纵向岛状斜方肌皮瓣重建颈段食管1例，术后肩部外形及活动无异常。

（四）胸锁乳突肌皮瓣

胸锁乳突肌位于颈侧部，颈阔肌的深面，呈长条形，其中部厚而窄，两端薄而宽，肌肉强而有力。胸锁乳突肌的前缘平均长15 cm，后缘平均长13.2 cm;在肌肉起端平均宽为4.1 cm，肌肉中点处平均为3.1 cm，肌肉止端平均为3.5 cm。胸锁乳突肌的血供呈明显的节段性，上段来自枕动脉，中段来自颈外动脉及甲状腺上动脉肌支，下段来自甲状腺上动脉分支。

Ananthakrishnan等采用胸锁乳突肌皮瓣修复4例颈段食管狭窄，认为其与胸大肌皮瓣（12例）相比，胸锁乳突肌皮瓣不需胸部切口，且美观。林金廷等报道胸锁乳突肌肌皮瓣治疗颈段食管瘢痕狭窄2例，患者肌皮瓣血运好，术后第7天进流质饮食，第10天进半流质饮食，分别随访3年和1年，钡剂通过顺利，纤维胃镜检查见成形段光滑，无溃疡。胸锁乳突肌肌皮瓣接近病变部位，肌瓣走向与颈食管走向一致，取材方便，手术创伤小。

（五）颈阔肌皮瓣

颈阔肌位于颈前外侧部的浅筋膜内，为一菲薄宽阔的长方形皮肌，其与皮肤贴附密切，而与深层结构较疏松。颈阔肌的面积约150 cmx150 cm，锁骨上部约120 cmx120 cm。颈阔肌的动脉供应为多源性，来自颈外动脉和甲状颈干的第一或第二级分支，多为肌皮支，其中主要是颏下动脉、面动脉、颈横动脉和甲状腺上动脉，此外还有舌动脉、耳后动脉、肩胛上动脉及枕动脉等。多年来，我们采用双侧颈阔肌皮瓣重建下咽及颈段食管和单侧皮瓣修复颈段食管良性狭窄，取得满意疗效。

1．双侧颈阔肌皮瓣重建下咽及颈段食管：手术适应证为下咽癌、颈段食管癌侵犯喉和病变切除后颈段食管全周性缺损，但局限于颈部，下界未超过胸锁关节平面。

手术方法：先做左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，探查病变与双侧颈总动脉的关系，若未受侵犯则病变可以切除，并仔细探查病变的下极在胸廓入口上方可行颈阔肌皮瓣重建。延长切口为“U”形，将颈前“U”形皮瓣向上游离翻起，分离切断甲状腺峡部，将其牵向两侧并予保护。游离颈部气管，于喉下正常气管处横断。将消毒的麻醉导管插入远端气管通气。将已受肿瘤侵及的咽、喉及颈段食管整块切除，并行颈部淋巴结清扫。

于“舌状”切口两侧根据需要分别切取(3-4) cmx(7-10) cm的颈阔肌皮瓣。皮瓣内侧及上下端均切至颈阔肌深面，并游离4-5 cm；外侧只切至皮下，向皮瓣侧游离1.5 cm。两侧肌皮瓣内侧缘对拢间断缝合于颈椎前，然后将其外侧缘内翻卷曲形成管状，其上端和下端分别与口底和食管吻合。插入胃管以备术后早期胃管饲食，在两侧肌皮瓣的深面和浅面分别置潘氏引流共4条。颈部皮肤可行间接对拢缝合，无需植皮。

术中注意：

(1)由于受颈阔肌皮瓣局部解剖的限制，只能完成胸廓人口以上食管及下咽缺损的重建；

(2)重建全周性颈段食管缺损时，颈前部“U”形切口应稍窄，以利于两侧颈阔肌皮瓣的切取及转移致颈前形成皮管，两侧颈阔肌皮瓣的大小及长度应大致相等，头端稍宽，以便形成的皮管呈喇叭状；

(3)肌皮瓣切取时避免应用电刀，以免影响皮瓣愈合；

(4)颈阔肌皮瓣切取时内切缘及上下端应切断颈阔肌达颈深筋膜，而外切缘则只切至皮下，避免损伤颈阔肌而影响肌皮瓣的血供，游离肌皮瓣时注意保护肌蒂及其血供；

(5)缝合采用可吸收线为宜，以减轻局部异物反应。

1990年至2004年，我们对下咽癌术后采用双侧颈阔肌皮瓣重建全周性颈段食管25例，吻合口瘘6例，其中2例发生吻合口狭窄，多数患者术后恢复正常饮食，3年及5年生存率分别为54.7%及26.1%。

2．颈阔肌皮瓣修复颈段食管良性狭窄：适用于颈部食管狭窄经扩张无效、狭窄长、不能用纵切横缝的成形方法修复且狭窄的下缘在胸锁关节平面以上者。

手术方法：气管内插管，静脉复合麻醉。患者肩部垫一小枕平卧位，头偏向右侧。左胸锁乳突肌前缘切口，有皮肤切口瘢痕者予以切除。仔细解剖游离出颈部食管狭窄，若遇困难可经口插入小号气管内麻醉导管于食管狭窄上方引导，将狭窄纵行切开，上、下各超过狭窄1 cm。

设计切取稍大于食管缺损的左后侧颈阔肌皮瓣，约(4-5) cmx(6-7) cm，将肌皮瓣皮面向食管腔翻转修复食管缺损。置鼻胃管以备早期饲食，颈部切口放置潘氏引流条，皮肤稍加游离对拢缝合。

术中注意：

(1)仅适用于在胸廓入口上方能完成手术修补的病例；

(2)寻找食管困难时，可经口置入小儿气管内麻醉导管至食管狭窄上方引导，将狭窄纵行切开，两侧需稍加游离以利于肌皮瓣修复时缝合；

(3)肌皮瓣切取应在狭窄切开后进行，大小及长度与食管缺损匹配，以稍大于切开缺损面积为宜，过小达不到狭窄修复目的，过大会形成食管憩室样改变影响进食；

(4)颈部若有切口瘢痕应予以切除，肌皮瓣侧应切除稍宽，不遗留瘢痕组织，以免影响皮瓣愈合。

自1976年至2012年，采用单侧颈阔肌皮瓣修复颈段食管狭窄57例，男性39例，女性18例，年龄3-67(中位数34.5)岁；结肠代食管术后颈部吻合口狭窄44例（其中35例由他院术后转入），胃代食管术后颈部吻合口狭窄5例，食管烧伤后局限性颈段食管狭窄4例，医源性损伤狭窄3例，颈段食管利刃横断伤后食管闭锁1例；入院前42例接受3-18次食管扩张治疗，6例行食管成形术，1例行食管支架置人；

入院时能进半流质饮食5例，流质42例，需静脉输液、胃或空肠造瘘饲食9例；入院后食管造影示颈段食管狭窄2.0-4.5 cm，狭窄部最大直径0.3-0.5 cm 6例，小于0.3 cm 41例，碘水不能通过9例；手术后57例肌皮瓣全部成活，5例发生瘘，经更换敷料2-4周愈合；3例早期出现暂时性声音嘶哑，均白行好转；术后3—5 d经鼻胃管饲食，置放支架管病例于术后2-3周拔除，恢复经口进食；

上消化道钡餐检查，全部钡剂通过顺利，修复段食管直径1.0-1.8 cm，亦无钡剂潴留及憩室状改变，但肌皮瓣段食管无蠕动；随访12-216（平均93）月，均能正常进食，纤维胃镜观察，移植肌皮瓣色泽红润，无糜烂、溃疡及毛发生长，活检上皮失去角化，并能耐受治疗剂量的放射治疗。

法国圣路易斯医院Chirica等学者认为，该法操作简便，安全有效，并多次被Annals of Surgery等引用，且被国际胸外科权威专著《Person's Thoracic and Esophageal Surgery》(第三版)收录。

二、游离皮瓣

游离肌皮瓣包括前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣和前锯肌皮瓣等，以前两种较为常用，为保证肌皮瓣血供，均需与受区血管吻合。

（一）前臂游离皮瓣

前臂皮瓣主要位于前臂掌侧面，皮肤质量好，供皮面积大，血管口径粗，变异少，易于切取。桡动脉长22.8 cm，直径2.3-2.7 mm，是前臂皮瓣的主要动脉干，挠动脉的两端皆可与受区的动脉吻合。1981年，由Yang等首次报道用桡侧前臂皮瓣修复和重建颈段食管。1985年Harii等[m：进一步推广了这种方法。自此，游离前臂桡侧皮瓣逐渐被广泛应用于下咽和颈段食管缺损修复重建。

Azizzadeh等对20例咽食管缺损的患者采用桡侧皮瓣重建咽及颈段食管，随访2-50月，所有皮瓣存活良好。有多中心报道，前臂桡侧游离皮瓣重建食管后，吻合口瘘发生率2%-35%（平均20%），吻合口狭窄0-36%（平均11%），皮瓣坏死率2%。Chen等改进了皮瓣缝合技术，通过切除游离皮瓣边缘表皮层，保留真皮层，分别与食管黏膜层及肌层缝合，吻合口瘘发生率由41.67%降至8.3%。游离前臂皮瓣的供区并发症包括伤口延迟愈合造成肌腱暴露、移植物肌腱粘连、感觉神经损害和轻微的功能缺损及前臂瘢痕明显。

（二）股前外侧皮瓣

殷前外侧皮瓣供区隐蔽，皮肤质量好，色泽适宜，主要血供来源于旋股外侧动脉降支，血管蒂长可达16 cm，血管管径超过2 mm，有利于血管吻合。Song等于1984年率先应用该皮瓣重建食管。Komorowska-Timek等治疗l例65岁喉癌术后发生严重食管狭窄，采用其他皮瓣及管状胃修复及重建均失败，采用股前外侧游离皮瓣修复颈段食管狭窄成功，术后19 d能进食。

吴平安等以游离股前外侧皮瓣修复肿瘤切除术后下咽及颈段食管组织缺损2例，术后患者均能进普通食物，分别随诊16及41月，无肿瘤复发。大综病例报道，殷前外侧皮瓣吻合口瘘发生率0-25%(平均15%)，吻合口狭窄发生率0-30%（平均9%）。其缺点为存在血管变异，男性患者皮瓣带毛，大面积皮瓣必须植皮修复供区，肥胖患者有时要去除大量脂肪组织。因而肥胖者不宜用此皮瓣。

三、结语

肌皮瓣及皮瓣多用于修复和重建颈段食管，因游离皮瓣需血管吻合技术，一旦出现血管阻塞，易发生皮瓣坏死，以选择带蒂肌皮瓣修复及重建食管为宜。胸大肌皮瓣及背阔肌皮瓣尽管血运丰富，但肌皮瓣臃肿，且难以形成管状重建全周食管。颈阔肌皮瓣面积大，多源性血液供应，单侧可用于修复颈段食管缺损，双侧能重建全周颈段食管，手术操作简便，疗效可靠，长期随访皮瓣无溃疡及毛发生长，且能耐受放疗，值得推广应用。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年9月第17卷第9期P861-863

文章作者：王如文 周景海 邓波