单切口腹腔镜经腹膜内网片镶嵌贴补术对复发疝安全有效

经腹腔镜疝修补术作为一种有效的治疗腹股沟疝的术式已被广泛认可，与传统前入路术式相比能够达到相同的疗效的同时还具有手术创伤小，术后恢复快——能够缩短重返工作和体育活动的时间。虽然腹股沟疝选择腹腔器术式的指数不断上升，但复发性腹股沟疝（简称复发疝）的复发率却保持不变。因此，前入路及腹腔镜手术疗效失败的复发疝越来越多。单切口腹腔镜（SIL）经腹腔内网片镶嵌贴补术（IPOM）对多发性复发疝的疗效尚未清楚。

来自澳大利亚悉尼大学医学院外科的Tran HM学者等进行了研究，提示了IPOM治疗复发疝安全有效。文献最近发表在JSLS杂志上。

研究纳入从2009年12月到2013年10月因多发性复发疝实施单切口经腹腔镜腹股沟疝修补术一共415名受试对象。对患者进行全身麻醉诱导后，开始术前准备。碘伏消毒、覆盖一次性碘伏手术保护膜，充分暴露出整个腹部和双侧腹股沟。术前静脉给予头孢菌素，常规导尿。根据皮肤的松弛度在脐下做一2.0cm-2.5cm新月形切口。如果之前施行的术式是完全经腹膜外法（TEA），切口的位置要选择之前腹腔镜切口位置的对侧以避开瘢痕组织。进入腹直肌鞘后层和腹膜以安放单孔穿刺套管。向腹腔内注入二氧化碳并保持压力在12mmHg。

患者仰卧位，头低脚高10°-15°位。使用52cm的腹腔镜、52度的角度评估粘连的程度；运用锐器剥离法仔细剥离粘连（避免使用电凝术）。改良的剖析技术因腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔故被命名为“chopsticks” 或者“inline”，并可以克服缺失的传统“三角法则”。

由于操作一直在腹壁下血管旁进行，故需注意操作保持在该血管的下方。然后将腹膜在耻骨联合上方向下翻转并且覆盖在精索及其结构的旁边，如同TAPP腹股沟疝修补术一样可降低直疝、股疝、斜疝及精索脂肪瘤的发生率。操作时要特别注意保留附近的腹膜后神经。不需要仔细解剖覆盖在之前术中网片上腹膜瓣。由于之前术中放置及放气时网片常会发生了折叠下陷，因此容易导致复发，最终也常会使下腹膜瓣的位置很容易上升。

人工气腹放气到压力为8mmHg的时候，测量此时网片的大小，——头尾向长度至少5cm以保证向下可以延长到耻骨联合下面。选择头尾端足够大的网片能有益于避免上述问题；因此，用平头钉锚定时才不至于不小心损伤到髂腹股沟神经、生殖股神经中的生殖分支、外侧大腿皮神经。

在网片下缘喷洒血纤蛋白粘合剂（2ml）。然后下方的腹膜瓣向上翻转，轻轻的钉在网片上，注意不要遗留大的缺口防止术后可能出现肠袢性疝。沿着网片腹膜瓣吻合处、网片外缘、平头钉上喷洒血纤蛋白粘合剂（2ml）以减少粘连的发生率。使用PDS0号线间断缝合法关闭脐部切口的缺损筋膜，皮下及皮内使用可吸收线缝合。

导尿管保留一晚上，在出院之前取出。术后第1周、第4周、每一年（连续五年）随访。

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图一，左侧多发性复发疝施行单切口腹腔内网片镶嵌贴补术的腹腔镜装置;使用特长的腹腔镜避免侧边传统的直线解剖器械手柄发生碰撞。

图2，TEP/TAPP和平均两次前入路修复术后多发性复发疝在腹腔镜术中的发现：TEP术后卷曲的网片暴露出直疝缺损（A）；TAPP修复术后马裤疝（B）；腹内放置的杯状网片暴露出了耻骨弓上的缺损（C）；TEP术后下侧网片卷曲暴露出直疝缺损（D）;TAPP: 经腹膜前补片腹腔镜疝修补术;TEP:完全经腹膜外法腹腔镜疝修补术。

图3，一例TEP及3次前入路修补术后复发的马裤疝术中剖析照片：嵌顿的乙状结肠肠袢（A）；之前放置的腹膜外网片发生异位导致了斜疝和直疝的复发（B）;网片下缘腹膜切口，随后向中间及两侧扩切（C）;同时保留精索，完成修复斜疝及直疝缺损（D）。

图4，多发性复发疝术中发现：肠道和卷曲的网片广泛粘连，需要仔细用锐器剥离法分离（A，B）;暴露出的腹膜后神经。由于剖析时易于将其损伤，因此在此区域避免使用平头钉锚定网片（C，D）。

图5，多发性复发疝施行单切口腹腔内网片镶嵌贴补术：网片对应耻骨联合顶端处箭头所指的是网片锚定在耻骨支上（A）;在脐中线下保留的缝合线可协助于定位网片（A中小插图）；网片下缘涂擦血纤蛋白粘合剂（B）;下端的腹膜折叠锚定在网片上（C）; 血纤蛋白粘合剂涂擦在网片腹膜结合处（D）。

本次研究表明，有9位男性受试对象施行了单切口腹腔镜经腹腔内网片镶嵌贴补术（SIL-IPOM）。平均年龄及BMI分别是55岁、26.8kg/m。网片平均大小是275cm。平均手术时间是125分钟，平均住院时间是一天，4周随访脐部疤痕平均长度为21mm。术中/术后均没发生并发症，也没有切口疝、慢性腹股沟区疼痛，平均随访20个月后没发现复发。9名受试对象的收集的最终信息见下。

本次研究表明，常规前入路及腹腔镜疝修补术复发的多发性复发疝选择SIL-IPOM安全有效。