中外健康素养研究比较

自2008年1月卫生部以公告形式向全国发布《中国公民健康素养—基本知识与技能》，国内对健康素养的关注以及相关研究日益增加，随着全国范围健康素养调查的进行，相关研究论文也大量涌现。

藉此次《中华预防医学杂志》以专栏形式发表一组健康素养相关研究之际，和各位专业人士探讨国内外健康素养相关研究特点，以期分享信息，推动中国健康素养研究和应用。

一、国外健康素养概念、内涵及研究

健康素养(health literacy)提出于20世纪70年代，这一概念的产生源于临床视角下对患者阅读、理解、计算能力对医患沟通的影响，以及患者对医嘱的理解与执行能力的关注。

早期，健康素养的概念基本上紧扣literacy 一词的含义，即“一个人读、写、说其本国语言，并在工作和社会中能熟练估评与处理各类问题的能力，以达成个人的目标，发展个人的知识与潜能”。

美国医学会(AMA)将健康素养定义为“在医疗环境下执行基本的阅读、计算等相互影响的一系列能力”，主要表现在医患沟通、用药管理和知情同意等方面；之后美国国家医学图书馆(National Library of Medicine)将健康素养定义为“个人获得、理解和处理健康信息或服务，并做出有益于健康的决策的能力”，该定义也被用于美国政府发表的《健康人民2000》、《健康人民2010》，以及2003年进行的美国全国成年人素养评估。

WHO认为“健康素养属于人们的认知和社会技能，这些技能决定了个体有动力和能力其获取、理解和利用信息，以维护和促进自身健康”。可见，WHO关于健康素养的定义和美国国家图书馆关于健康素养的定义如出一辙，该概念不再仅关注临床医疗环境中人们的素养，而将素养扩展至更为宽泛而全面关注健康的视角，也是迄今在世界范围内得到最广泛认可的定义。

在上述概念界定下，以美国为代表的一些国家认为健康素养的内涵包括两大方面：观念和技能，其中，观念指对健康问题的认知、对医学观念的认识和理解等，而技能则指人们的阅读理解能力、沟通交流能力，以及理性思考和批判精神等思辨能力；而Nutbeam等专家更是将健康素养分类“功能性健康素养(functional/basic literacy)”、“互动性健康素养(communicative and interactive literacy)”和“批判性健康素养(Critical literacy)”三类。

但美国等国家开展的国民健康素养水平（或状态）的研究主要侧重于对功能性或基本健康素养的测量。

常用的测量成人健康素养的工具有“成人医学素养快速评估( the rapid estimate of adult literacy in medicine.REALM)”、“成人功能性健康素养测试(the test offunCtional health literacy in adults，TOFHLA)”、最新重要指征( newest vital sign，NVS)和2003年美国成年人素养评估( national assessment of adult literacy，NAAL)的“健康素养分量表(health literacy component，HLC)”。

前三者更多用于临床领域，目的在于对患者进行健康素养快速评估，进而作为针对患者健康素养水平进行临床诊疗中沟通以及开展健康教育的依据；而作为成年人素养组成部分的健康素养的测量，则超出了临床工作范畴，测量内容涉及了医药信息、医疗指示、健康保险、预防保健等方面。

基于对健康素养的内涵的界定，国外的主要观点认为健康素养直接影响个体利用医疗、卫生保健服务行为，进而影响健康。已有的基于不同地区、不同人群、不同健康问题的研究显示，健康素养是影响健康结局和医疗费用的因素之一。

在一般人群中开展的研究表明，低健康素养者疾病发病率和患病率高于高健康素养者，低健康素养者自我评价健康状况较差、且住院和急诊服务利用更多；在糖尿病患者、哮喘患者、HIV感染者中的研究显示，低健康素养的患者疾病控制情况较差。

此外，关于健康素养与健康行为关系的相关研究证实：高健康素养者更倾向于利用大肠癌筛查、乳腺癌筛查、流感疫苗接种等预防保健服务，而低健康素养者获取和理解疾病的相关知识差，遵医服药的依从性低；但健康素养与吸烟、饮酒、运动、饮食的关系，以及与医疗费用的关系，目前仅有的研究尚不足以得到确切结论。

二、中国健康素养的概念、内涵及研究

中国关于健康素养的研究始于2005年，首次在官方文件《健康66条--中国公民健康素养读本》中出现的健康素养定义采用了几乎与WHO健康素养定义相同的描述，即“健康素养指人的这样一种能力：它使一个人能够获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确的判断和决定，以维持并促进自己的健康”。

在之后的有关研究中大多采用了在完全相同涵义下相对简单的描述，为“健康素养是指人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维持和促进自身健康的能力”。

与西方国家不同的是，健康素养这一概念由健康教育专业人员率先引入，而该领域专业人员倾向于从公共卫生视角理解健康素养而不局限于临床视角。另一方面，2005年在泰国曼谷召开的第六届世界健康促进大会通过的《曼谷宪章》把提高人们的健康素养作为健康促进的重要行动和目标。

也正是在这样的背景下，原卫生部于2007年组织专家基于我国的主要健康问题，提出了现阶段作为具备健康素养的公民应掌握的健康知识和健康技能，并于2008年1月以卫生部第3号公告的形式向全国发布了《中国公民健康素养--基本知识与技能（试行）》。

同年5月出版发行了《健康66条—中国公民健康素养读本》，8月原卫生部办公厅下发了《中国公民健康素养促进行动工作方案( 2008-2010年)》，并在全国范围内开展了首次中国居民健康素养调查。

尽管我国采用WHO关于健康素养的定义，但从中国国情考虑和推动健康教育工作的角度出发，《健康66条—中国公民健康素养读本》将健康素养的内涵界定为基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能三方面。

因此，我国在2008年全国居民健康素养测量工具设计方面呈现以健康知识测量为主，辅以行为测量和基本技能测量的内容，而在2012年全国居民健康素养调查时修订的健康素养测量工具中，适当减少了健康知识的内容，增加了居民对健康相关阅读、理解、计算能力的测量，在保持基本知识与理念、健康生活方式与行为、基本技能三个维度的同时，充实了基本技能维度的测量内容。

这一变化体现了我国在健康素养内涵界定和测量方面既保持我国特色，又在一定程度上与国际接轨的特点。

此外，正是出于“健康素养66条”是我国现阶段具备健康素养的居民应该了解的健康知识、具备的健康行为和技能的考虑，我国并没有采纳国外将健康素养水平划分为健康素养充分、健康素养中等和健康素养不足三级的做法，而是将“能正确回答健康素养测量题目的80%”认定为“具备健康素养”的标准，在此标准下，2008年全国15-69岁常住人口中具备健康素养的比例为6.48%，这一数值在2012年上升到8. 8%。

自2008年以来，我国有近300篇健康素养相关研究论文发表，其中大多数研究是基于全国健康素养调查而进行的本地区分析或进一步数据挖掘，且以描述健康素养水平及不同社会人口学特征人群的健康素养水平为主，也有少量研究评估了当地健康素养促进行动的效果，关于健康素养与健康状况之间关系的研究极少。

三、对我国健康素养研究与工作的思考

1．如何准确、快捷地进行健康素养测量：尽管我国已经进行了几次全国范围的居民健康素养调查，但仍处于完善测量工具、摸索适宜的衡量标准阶段。

由于我国对健康素养内涵和研究立足点与国外有所差异，不可能将国外的测量工具直接应用，加之我国在自创健康素养测量工具方面已经进行了很多探索，未来面临的挑战是如何客观准确且能较为快速地进行居民健康素养测量。

首先，目前的健康素养测量内容仍偏重于健康知识测量，且健康素养内涵中包括健康行为生活方式，而体现对健康信息的获取、理解、利用能力的测量有待进一步加强。

这样的完善，一方面需要在保留我国自身特色的同时，充分分析研究国外健康素养测量工具以及其他中文版健康素养测量工具，在批判性吸收的基础上借鉴其经验，适度调整现有测量内容和测量结果的判别标准，进而更为准确地反映我国居民健康素养水平，同时也尽可能与国际接轨，能逐步实现与其他国家居民健康素养的国际间比较。

其次，回顾国外健康素养测量工具在实际应用中的回答问题时间不难看出，如何在准确测量的基础上，做到能使应答者快速完成问卷（量表）的回答，也具有非常重要的现实意义。

国外健康素养相关测量工具的回答完成时间多控制在15 min以内，部分用于临床快速评估的量表回答时间仅需要5-6 min，而我国目前测量健康素养问卷的回答时间在30 min左右，对于文化程度较低者可能耗时更长，为此，有必要在完善测量工具内容分的同时，优化测量内容，实现每一个体测量耗时的明显缩减，方便现实应用，提高调查质量。

2．是否需要开发设计用于临床工作的健康素养快速评估工具：如前所述，我国的健康素养相关研究起始于公共卫生／健康教育领域，目前其功能主要是衡量当前人群健康素养水平，并以此作为健康教育的效果指标，反映健康教育与健康促进活动、健康素养促进行动效果。

从健康素养的定义与内涵看，健康素养测量一方面可以作为健康促进的重要行动和目标，另一方面也可以作为指导临床医患沟通、健康交流及开展健康教育工作的基础和依据，即临床医生和健康教育工作者在进行医患沟通和健康教育工作时，提供健康信息、服务，信息的表达方式等需要符合当前患者和居民的健康素养水平，使其能更好地理解健康信息与服务的内容，促进患者和居民对健康信息与服务的利用，帮助其真正实现“做出有益于健康的决策”。

为此，有必要在今后的工作中，考虑开发用于临床、甚至用于公共卫生工作的健康素养快速评估工具，为更有效开展医患沟通，提高医疗服务效率和质量，改善医患关系作出贡献。

3．开展健康素养影响健康机制的研究：《曼谷宪章》把提高人们的健康素养作为健康促进的重要行动和目标，在我国健康素养已经被作为一项重要指标纳入2012年发布的《国家基本公共卫生服务体系“十二五”规划》和《卫生事业发展“十二五”规划》，而WHO认为通过健康教育有效提高公民的健康素养，是实现降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率，防治艾滋病，改善营养状况，加强烟草控制和改变不健康饮食习惯等千年发展目标的重要策略，而在美国等国家已经开展了一系列健康素养与健康关系的相关研究。

然而，健康素养受经济、教育、社会文化等因素的影响，在不同社会经济与文化背景下，健康素养与健康状况的关系如何？健康素养影响健康的机制如何？尚缺乏本土化的证据，应该成为未来健康素养相关研究的重要方向之一。

本期发表的5篇健康素养相关论文，在评估普通公众糖尿病防治健康素养水平的基础上，从不同角度较详尽地分析了公众对糖尿病危险因素及患病风险的认识、公众糖尿病防治相关行为和知识，可以为后续的糖尿病防控健康教育提供依据，有重要的现实意义。

此外，在该项目基础上产生的我国城乡居民健康信息素养水平的研究，是在2012年全国居民健康素养调查首次单独报道我国居民“健康信息素养”水平之后的又一次研究，对健康信息素养的描述更为细致和深入，为确定健康信息素养的内涵丰富和积累了经验。

研究总是在前人探索基础上的进一步推进，而又总会像艺术品一样留有遗憾，这也是后来者继续开拓进取的基石，是永无止境的研究精神的体现，让我们共同努力。

文章摘自《中华预防医学杂志》2014年7月第48卷第7期P549-551

文章作者：常春