经口入路腔镜甲状腺切除术的研究进展

1997年Huscher等率先施行了腔镜甲状腺腺叶切除术并获得成功，因其美容效果好而不断得到改良和发展，诞生了多种术式，现以经胸乳入路为主流。但这些术式通常需建立较长的皮下隧道而扩大了组织的分离范围，虽然有研究结果表明完全腔镜甲状腺切除术并不会给患者造成较开放手术更大的创伤，但仍会在体表留下小切口及造成隧道所在区域较明显的不适。

Witzel等认为，在保证最佳美容效果的同时选择一种离甲状腺尽可能近的入路方式非常重要。他于2007年在2具人类尸体及10只活猪模型上成功探索出经口底腔镜甲状腺切除术，并由Benhidjeb等于次年首次将此技术应用于8例患者；之后又陆续出现了经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术和经口腔前庭人路3孔腔镜甲状腺切除术。

经口入路体现了经自然腔道内镜外科手术的新理念，在充分保证美容效果的同时又顺应人体的自然解剖层次，进一步缩短了入路通道的长度，减小了创伤。现对经口入路腔镜甲状腺手术现状做一介绍。

一、手术适应证与禁忌证

2005年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定了《腔镜甲状腺手术常规》，认为手术适应证是：(1)甲状腺腺瘤；(2)甲状腺囊肿；(3)结节性甲状腺肿（单个或多个，最大径宜<5 cm）；(4)孤立性毒性甲状腺结节；(5)低度恶性甲状腺癌。

由于术式特点不同，开展的病例数及作者经验、技术的不同，经口入路腔镜甲状腺切除术的适应证和禁忌证各家报道略有差异：(1)在经口底入路腔镜甲状腺切除术中，口底难以延长的小切口限制了能被切除的实质腺体的尺寸，由此缩小了适应证的范围；患者术中需保持张口位，故张口困难为禁忌证；

(2)在经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术中，患者下颌或喉结突出等情况成为一项重要的术前评估指标，下颌和喉结过于突出不利于手术；该术式对患者头部后仰程度要求很高，故颈椎病为手术禁忌证。适应证是相对的，随着技术水平的提高，适应证在逐步放宽。

二、手术方式

1．经口底入路腔镜甲状腺切除术：保持患者仰卧张口位，于口腔底部下颌腺管乳头之间的中线部位做1个长10 mm的纵行切口，依次钝性分离黏膜、颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌的前腹到达颈前筋膜和颈阔肌以下区域，置入1个5 mm trocar为观察孔，以6-8 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)的压力持续灌注C02以建立手术空间，另于口腔前庭两侧分别做2个小切口放置trocar以协助操作；术中仔细辨认喉上、喉返神经及甲状旁腺，切除腺体后用抓钳将其从口底中线切口取出；最后用可吸收线缝合口底黏膜层。Jeremy等最先用机器人系统在两具尸体上完成以上操作。

2．经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术：由Nakajo等报道，把膨胀液从口腔前庭向颈部方向注射后，于口腔前庭中部做1个长2.5 cm切口，顺切口钝性分离皮下疏松结缔组织建立皮下隧道，并于喉水平将颈阔肌游离出颈前带状肌，继续扩展空间至胸骨上切迹和两侧胸锁乳突肌内侧缘，用免气腹悬吊技术建立手术空间。

腔镜和两个操作器械均通过此前庭切口放置并进行操作。腺体切除后用可吸收线缝合切口。

3．经口腔前庭人路腔镜甲状腺切除术：患者颈部伸直，无需张口，于口腔前庭中部向颈部方向注射膨胀液后在唇后牙前黏膜处切开1个长12 mm平行于门齿的横切口，钝性分离下颌及颏下皮下，并穿刺1个10 mm trocar，以4-6 mmHg的压力持续灌注CO2，另于口腔前庭两侧第2前磨牙前黏膜处各穿刺1个5 mm trocar作为操作孔通道；术中超声刀切开颈白线后，丝线悬吊提拉两侧颈前浅肌群，暴露甲状腺；切除腺体后用标本袋从观察孔取出；最后用可吸收线逐层缝合口腔前庭的黏膜下及黏膜层。

三、手术操作空间的建立和维持

颈部组织结构十分精细复杂，且甲状腺血流丰富，若不能有效建立适合操作的手术空间，则会直接影响手术的顺利进行。通常操作空间的建立是采用钝性分离联合超声刀的方法。维持操作空间的方法大致有三种。

1．持续CO2灌注法：应用于经口底入路腔镜甲状腺切除术；游离颈前皮瓣，灌注CO2气体形成操作空间，压力通常为6 -8 mmHg。但临床应用中，一些颈部肥厚的患者无法通过常规的灌注压力维持理想的操作空间，增加压力则可能增加发生CO2相关并发症的风险。

2．免充气法：应用于经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术，用Kirschner针和一套机械牵引系统提起游离的颈前皮瓣，向上牵引形成帐篷式的操作空间，虽具备不发生气腹相关并发症的优点，但建立的手术空间较充气小、术野暴露差，仅仅作为充气腔镜手术的补充术式，老年、心肺功能不全及妊娠期妇女是免充气腔镜手术较理想的适应人群。

3．持续CO2灌注结合丝线悬吊技术：应用于经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术，CO2持续灌注压力为4-6 mmHg，切开颈白线后加用体外悬吊线牵开舌骨下肌肉层，两者结合不仅能建立有效的操作空间，还能通过降低CO2灌注压而减少气腹相关并发症的发生。

四、手术并发症

无论是开放甲状腺手术还是任何一种腔镜甲状腺切除术，常见的手术并发症包括出血、切口感染、皮肤红肿、淤斑、皮下积液、气管损伤、喉返神经及喉上神经损伤、误切甲状旁腺致术后低钙血症、甲状腺功能低下、甲状腺危象，以及气腹导致的CO2相关并发症等。

腔镜的放大作用使视野更清晰、操作更精细，且随着术者技术的日益娴熟，血管出血、气管、喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的损伤已较少发生。经口途径改变了传统甲状腺手术的视觉习惯，显示器上的组织解剖图像与以往腔镜手术颠倒，这就对术者的精湛技术和逆向思维能力提出了更高的要求。

经口人路腔镜甲状腺手术因切口位于口内，将传统甲状腺手术的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，且不易放置引流，故理论上增加了创口感染的机会，但借鉴其他Ⅱ类切口手术的管护经验，在围手术期合理地预防性使用抗生素及科学恰当地进行切口护理，可以大大降低患者术后感染的风险。

三种术式因均在口腔前庭做切口，故均可能造成患者术后不同程度的颏神经感觉异常。在随访观察中，多数患者在术后数个月内下颌皮肤感觉可恢复正常。常见并发症还有下颌及颈部皮肤肿胀、皮下淤血、下颌皮肤被trocar刺破或被超声刀烧穿等，术后随访短期均可恢复。

预防措施包括：建立皮下空间时层次分离要正确，否则可能过度损伤皮下脂肪层，甚至皮下小血管或真皮层；穿刺trocar时动作应轻柔；使用超声刀时，应使功能刀头远离易受损组织，注意每次烧灼时间不宜过长；术后尽可能将术野冲洗干净，严密止血，吸净渗液，必要时放置引流。

经口底人路腔镜甲状腺切除术口底结构复杂、血流丰富，不当操作易致重要结构损伤，临床上已有CO2通过血管破口大量进入血管导致心脏骤停、气体栓塞的报道。术后需密切关注患者口腔功能的恢复情况，术后患者言语、咀嚼、吞咽、口腔感觉功能等方面可能产生的改变都需要随病例数量的增多而进行更深入的研究。

五、经口入路腔镜甲状腺切除术几种术式的对比研究

经口入路腔镜甲状腺切除术因入路途径及操作方法的不同而衍生出的以上三种术式在安全性、可行性及优越性等方面存在差别。

入路途径方面，三种术式大体归纳为经口底人路和经口腔前庭入路两种。经口底入路建立观察孔通道时，需穿过有丰富腺体、肌肉和血运的口底组织才能到达颈阔肌下层区域，不当操作可能引起切口周围舌下腺、下颌下腺及下颌下腺管的损伤，也易出现难以控制的通道出血而增加中转开放率。

经前庭人路则避开口底，仅需打通颌部、颏部的皮下疏松结缔组织即可到达操作区域，即使在取标本时引起前庭黏膜撕裂，也因无重要组织结构损伤而不会发生较严重的并发症，增加了手术安全性。

经口底人路腔镜甲状腺切除术中，口底切口受到口底黏膜纵向长度的严格限制，局限的空间和复杂的解剖结构使切口无法放置较粗的trocar和腔镜，这就导致切除标本无法置入标本袋而只能通过抓钳取标本，若标本较大，不仅无法将整块切除腺体取出，还可能因口底切口不规则撕裂而造成切口周围重要结构损伤；同时腔镜清晰度较低，不利于术中较好地观察术野。

经口腔前庭人路单孔免充气腔镜甲状腺术也存在同样问题，总长度为2.5 cm的前庭切口容纳了1个观察孔与2个操作孔，除了只能放置清晰度较差的小腔镜外，还因两个操作孔距离过近、操作器械形成的操作角度较小而不利于手术操作。

经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的三个切口分置于口腔前庭的左、中、右侧，三者之间间隔一定距离，在直径约1.2 cm的中间切口置人10 mm trocar及10 mm腔镜，这样不仅可以解决腔镜清晰度低的问题，也可为两侧手术器械的操作提供合适的角度，同时还能把标本袋通过trocar放人手术区域内，使大标本在袋内分块切割后再安全地分次取出，以此避免因切口小，标本难取而导致的中转开放手术。

对比口底和前庭切口，因口腔前庭被牙龈和牙齿所隔，唾液及带有细菌的食物不能过多地穿过这道屏障流入前庭，却可顺势向口底流下甚至穿透黏膜切口到达颈部，可能对黏膜下组织的愈合造成影响。

而经前庭入路除可避免上述愈合的不利因素外，在闭合通道时又比口底人路多缝合了一层黏膜下组织，故对切口下手术区域的屏障保护作用较口底入路更强。但究竟两种入路途径对切口的愈合是否产生不同影响，尚需收集更多病例资料以进行更深入研究。

经口底人路通道所在的平面几乎平行于颈阔肌下层平面，超声刀切开颈白线后，可能因环甲肌遮挡住腔镜的视线而导致暴露甲状腺上极困难。而在经前庭入路甲状腺切除术中，腔镜及操作器械放置的平面与甲状腺所在平面形成了一定的夹角，这样有利于腔镜对整个手术野进行全面细致的观察。

肥胖患者行经口入路腔镜甲状腺切除术虽不是禁忌证，但其舌体肥厚，持续牵开暴露口底存在一定难度，而颌下、颏下及颈部较厚的结缔组织和脂肪不仅利于固定trocar，还可保护皮肤不被trocar损伤。故肥胖患者更适合接受经前庭人路的腔镜甲状腺手术。

六、总结

经口入路是一种有前景的新人路方式，不仅体表无任何可见切口，还能通过直接到达手术层面和空间而较以往完全腔镜甲状腺手术具有更小的创伤。目前已出现的几种术式各有其适用的价值，但从当前的临床应用来看，经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术更安全，适应证更广，更易获得良好的手术视野；且对于下颌较扁平的患者，采用该人路更简单易行。

目前仍存在的问题是，各种经口人路的腔镜甲状腺切除术进入临床时间尚短，治疗例数不足，随访时间也不长，有许多近、远期并发症及可能出现于手术中的各种复杂情况还未被发现，故今后还需更多的临床试验以进行更深入的研究和探索。随着经口入路腔镜甲状腺切除术基础及临床研究的不断进展，相信在不久的将来该技术能够更广泛地应用于临床实践中。

文章摘自《中华外科杂志》2014年7月第52卷第7期P541 - 543

文章作者：赵蕾 李进义 王存川