全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的探讨

与腹腔镜辅助的全胃癌根治术相比，完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术在全腔镜下行消化道重建，切口更小，拥有更佳的观察和操作视野，且对于病灶较大、位置较高及肥胖患者仍然适用。

近期很多学者进行了全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的尝试，但何种术式更佳尚存在诸多争议。本文综述了目前全腹腔镜全胃切除胃癌根治术腔内吻合方式的进展，着重于介绍其重建技巧及适应证。

一、完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建的原则

目前，传统开腹全胃切除术后常用的消化道重建方式大多数是由经典的Roux-en-Y吻合和空肠间置代胃法演变而来。主要分为以下4种类型：食物经过十二指肠但不重建储袋，如空肠间置术；食物既经过十二指肠又重建储袋，如双腔( Double pouch)空肠储袋间置、Ulm储袋重建等；食物既不经过十二指肠也不重建储袋，如Roux-en-Y吻合：以及食物不经过十二指肠但重建储袋，如S形储袋重建等。

全腹腔镜手术应遵循与开腹手术相同的消化道重建原则。理想的重建方式应满足以下要求：(1)保持消化道的连续性；(2)具有一定储存食物的功能，以避免无胃状态下食糜排空过快，或尽量使食糜向小肠呈梯度排空，以及保持胃肠道神经内分泌的稳态；(3)避免或最大限度地减少碱性反流性食管炎等术后并发症的发生；(4)手术操作简便，容易推广。

二、完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术常见的消化道重建方式

目前报道的完全腹腔镜全胃切除术消化道重建方式，均是采用食管空肠Roux-en-Y吻合。食管空肠的吻合可借助管形吻合器或直线切割缝合器实现，也可以采用全腹腔镜下手T缝合。全腹腔镜全胃切除胃癌根治术行食管空肠Roux-en-Y吻合的重建技术主要有以下5种。

1．管形吻合器行食管空肠端侧吻合：在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，其近端利用动脉夹或肠钳协助固定食管，横断食管，绕食管1周经食管壁全层行荷包缝合，将管形吻合器抵钉座头置入食管残端，经远端空肠断端置入吻合器中心杆，重建气腹后中心杆与抵钉座结合，完成食管空肠端侧吻合，最后用腔内直线切割缝合器闭合远端空肠断端。见图1。

该吻合技术的优点是管形吻合器抵钉座头的置入以及中心杆与抵钉座结合的方式与传统开腹相似，且对器械的要求相对简单，只需要增加额外的腹腔镜持针器械。其缺点是使用腹腔镜持针器绕食管1周经食管壁全层行荷包缝合技术难度大，且在全腹腔镜视野下置人吻合器抵钉座头比辅助小切口下置入难度大，若操作不慎，有可能导致严重的吻合口并发症。

为了减轻荷包缝合的难度，Kim等对荷包缝合的技术进行了改进，即在食管拟横断部位的上下方1 cm各放置一动脉夹，横断食管后紧贴上方血管夹的上缘绕食管1周，经浆肌层行荷包缝合。这样既可以避免传统抓持食管边缘可能造成的食管撕裂，也可以作为精准缝合线的指引，并且通常只需缝合6针，而传统的经食管壁全层行荷包缝合常需缝合10针以上。

但此法不适用于病灶位置较高的胃癌，因食管腹段残端较短，没有足够的空间放置动脉夹。为了降低吻合器抵钉座头置入食管的难度，徐晓武等：-：尝试了用一束带扎紧贲门向下牵拉，良好显露食管后先做1周荷包缝合，再用超声刀切开食管前壁半圈，置入抵钉座头后，收紧荷包线，最后用超声刀横断食管。

2．双吻合器技术行食管空肠端侧吻合：该技术是在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，经管形吻合器抵钉座头前端的孔带线，用超声刀在食管前壁开一小口，将带线的抵钉座头经食管开口置入食管，助手通过提线将抵钉座头提起，用腔内直线切割缝合器横断食管，移除抵钉座头中心杆，管形吻合器中心杆经空肠远断端开口置人，中心杆与抵钉座结合，完成食管空肠端侧吻合。

见图2。该吻合技术的优点是无需荷包缝合，简化了手术过程。其缺点是不适用于食管切除线较高的患者，对于累及食管下段且范围在3 cm以内的胃底贲门癌仍推荐该吻合方式，但超过3 cm不推荐。

3. OrVil管形吻合器行食管空肠端侧吻合：为了克服抵钉座头置入食道的困难，Covidien公司设计了一种特殊的预倾倒经口输送抵钉座的管形吻合器( OrVil)，由Jeong等首先报道应用于全腹腔镜全胃切除胃癌根治术。在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，腔内直线切割缝合器横断食管。

麻醉师协助经口腔置入OrVil胃管，当其到达食管断端后，用超声刀在食管断端开一小孔，直径约3 mm，OrVil胃管头端经小孔穿出，使用分离钳将胃管引入腹腔，直到抵钉座达食管断端，收紧胃管，剪断连线，经空肠远端断端置入25 mm管形吻合器中心杆，重建气腹，将抵钉座头与吻合器中心杆对合，完成食管空肠端侧吻合，腔内直线切割缝合器闭合空肠远断端。见图3。

这种吻合方式具有以下优点：(1)减少抵钉座置人过程的损伤；(2)无需腔镜下行荷包缝合，简化了手术过程；(3)首先闭合食管残端，相对于其他方式，可明显减少腹腔污染；(4)对于位置较高的胃癌，可获得比荷包缝合更高的切缘，保证足够的食管安全切缘，且不增加吻合口相关并发症的发生。其缺点主要是费用昂贵，且由口腔经食管置入存在细菌污染腹腔以及在气管分叉水平损伤食管黏膜的风险。

4．腔内直线切割缝合器行食管空肠侧侧吻合：该技术是在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，横断食管，在食管横断部位或其上方的后壁、左侧壁或右侧壁开一小口，同时游离同侧的膈肌脚，以扩展手术操作空间，将空肠远断端上提与食管比对，在其对系膜侧肠壁上开一小口，经这2个开口置入腔内直线切割缝合器的两臂后，完成食管空肠侧侧吻合，最后用腔内直线切割缝合器或手工间断、全层缝合闭合食管空肠共同开口。见图4。

为了便于在食管上开口及协助置人腔内直线切割缝合器，部分学者尝试了暂不横断食管，利用胃的牵拉作用协助在食管上开一小口后再横断食管；或者是待完成食管空肠侧侧吻合后，再用腔内直线切割缝合器离断食管。但是，对于侵犯了食管远端的胃癌以及胃食管结合部的进展期胃癌，在不离断食管的前提下，在食管开口，存在肿瘤腹腔种植的风险。

故对于该类患者建议先予离断食管，再做小开口。为了防止食管弹性回缩进入胸腔，Kim等尝试了在食管残端及开口处各缝合1针，协助牵拉，可协助腔内直线切割缝合器置人食管开口。Lee等建议在食管、空肠及横膈膜之间缝合数针，认为其有助于降低吻合口张力，继而降低吻合口瘘及食管裂孔疝等发生的风险。

这种吻合方式具有以下优点：(1)所有操作均在腹腔镜直视下完成，视野清晰；(2)操作简单，无需荷包缝合，减少管型吻合器行消化道重建的复杂性：(3)食管空肠吻合口直径较大，方便术中确认吻合口情况，并可减少术后出现吻合口狭窄等并发症的机会。

尽管这是目前最理想的吻合方式，但由于需保留较长的食管下端，使其切缘受到限制，故不适用于食管切除线较高的患者，Ziqiang等认为，累及食管下段且范围在2 cm以内的胃底贲门癌仍推荐该吻合方式，但超过2 cm不推荐。

5．腹腔镜下手工缝合行食管空肠端侧吻合：该技术是在完成胃的游离和胃周淋巴结清扫后，充分游离食管腹段，腔镜肠夹协助固定食管，横断食管，在距断端5 cm的远断端空肠对系膜侧肠壁做大小约为2.5 cm的开口，用可吸收缝线从吻合口左侧向右侧经全层连续缝合后壁，继而用新缝线缝合前壁，两根缝合线线尾交汇处打结，完成食管空肠端侧吻合，移开腔镜肠夹，吻合口全周间断缝合14-18针加固，在横膈膜与远断端空肠前壁之间缝合2针固定，以减少吻合口张力。见图5。

该吻合技术的优点是：(1)简单、安全以及成本效益高；(2)不需过度牵拉食管和远断端空肠，不需置入吻合器，能保持最小的吻合口张力和最小的吻合口损伤。其缺点是耗时且技术难度要求高。

三、全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的展望

尽管目前全腹腔镜全胃癌根治术消化道重建方式仍较为复杂，对术者要求较高，只是在一些大的外科中心试验性的开展，且远期治疗效果尚待更长时间的随访研究，但相信随着腹腔镜器械的革新、技术瓶颈的突破及手术经验的累积，全腹腔镜全胃切除胃癌根治术将会得到越来越广泛的开展，而相关该领域的基础及临床研究将为临床实践及相关指南的制定提供循证医学的证据。

综上所述，目前报道的全腹腔镜全胃切除胃癌根治术行消化道重建均是采用食管空肠Roux-en-Y吻合，而实现食管空肠Roux-en-Y吻合的重建技术各有利弊。腔内直线切割缝合器行食管空肠侧侧吻合，操作简单快捷，术后出现吻合口狭窄的可能性更低，但不适用于食管切除线较高的患者：管形吻合器及手工缝合操作复杂，对技术难度要求较高。

OrVil管形吻合器，可部分克服管形吻合器置入的困难，但费用昂贵且由口腔经食管置入存在细菌污染腹腔以及在气管分叉水平损伤食管黏膜的风险。因此，术者应根据肿瘤位置、食管管径大小及个人特长等情况选择，以期患者最大获益。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年8月第17卷第8期P844 - 846

文章作者：邹镇洪 牟廷裕 邓镇威 江玉明 李国新