复杂胆道结石的外科治疗进展

目前，对于复杂胆道结石并无十分明确的定义。一般认为胆道多部位结石、肝内胆管结石合并胆管狭窄或结石嵌顿、残余结石或者复发结石、结石合并肝硬化或者胆管细胞癌、胆总管反复复发结石等情况属于复杂胆道结石的范畴。其中，肝内胆管结石常常导致反复发作的化脓性胆管炎，胆汁性肝硬化和胆管细胞癌，严重影响患者的生活质量。

虽然有各种手术和非手术方法治疗肝内胆管结石，但是肝内胆管结石复发率高达4.2%-40.0%，再次手术率高达37.1%-74. 4%，因此肝内胆管结石仍然是目前胆道外科最难治、疗效最差的良性疾病。该病是我国及东南亚地区常见的胆道疾病。

由于肝内胆管结石的主要问题是病因不清，因此，手术取石后复发问题未能解决。1957年，黄志强院士提出肝脏部分切除治疗肝内胆管结石。由于肝内胆管结石多呈区域性分布、常常合并胆管狭窄及肝脏萎缩增生综合征，部分可以合并胆管癌变。因此，切除病变肝段可以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的有效手段。

特别是腹腔镜技术的应用，使得肝切除治疗肝内胆管结石的优越性有了明显提高。2013年，我国腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识指出，Ⅰ型和部分Ⅱa型肝胆管结石病适合行腹腔镜肝切除。与开腹肝切除治疗肝内胆管结石相比，腹腔镜下肝切除不但能够取得相同的结石清除率，而且能够缩短住院时间，减少术后并发症，微创手术优势明显。

早期，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石大多是腹腔镜下左肝外叶切除。随着技术的提高，腹腔镜下大范围肝切除术( major hepatectomy)逐渐增多，例如右半肝切除、右后叶切除或者左半肝切除术），并且取得了良好的治疗效果。同样，对于有既往手术史的患者，也可以再次采用腹腔镜的方法完成肝脏部分切除。

随着影像学技术的进步，特别是核磁胆管成像或者CT胆管成像技术的普及，术前对于肝内胆管结石的分布情况已经可以非常清楚，再结合术中胆道镜，术中造影等技术，肝叶切除治疗肝内胆管结石疗效进一步提高。但是，对于广泛的双侧肝内胆管结石，规则性肝切除这一治疗手段受到很大限制。

除此之外，无论何种诊断手段均不可能完全明确肝内胆管结石的分布局限于某一叶或者某一段。另外，即使手术时确实完全切除了存在的肝内胆管结石，由于肝内胆管结石原因并不十分明确，故复发问题同样不能避免。因此，肝叶或者肝段切除的方法并不能解决所有问题。

近来对于肝内胆管结石治疗颇有争议的方法恐怕是内镜技术的使用。由于内镜取石通常不需要麻醉，门诊即可以完成，并且还有手术作为后备手段，因此，在我国很多医院存在着内镜治疗肝内胆管结石越来越普遍的现象。对于内镜取石的效果，各家医院报道不一，难以得到令所有人信服的结论。

2011年，日本对其国内肝内胆管结石的调查显示，肝内胆管结石的治疗中非手术治疗的比例已经超过手术治疗，达到66.7%。并且，非手术治疗方法中，ERCP联合取石的比例大大超过经皮经肝胆管切开胆道镜取石( percutaneous transhepatic cholangio scopic lithotomy or lithotripsy, PTCSL)( 22. 7%比11. 7%)。

然而，经十二指肠镜逆行胰胆管造影( endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)联合取石的结石残留率和结石复发率明显超过手术治疗和PTCSL，分别达到51. 5%和25. 0%。除结石残留率问题以外，在内镜治疗肝内胆管结石中最为大家所关注的就是Oddi括约肌功能保存与否的问题。

有不少资料显示如果肝内胆管结石有残留，狭窄未能得到治疗时，废除Oddi括约肌后可能会造成更严重的胆管炎发作，这也是近来越来越少有人采用胆肠吻合方法治疗肝内胆管结石的原因。2009年，我科报道17例肝内胆管结石于外院行内镜乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）后的长期随访结果，发现EST治疗后反复发作性胆管炎和重症胆管炎的发生率与术前没有差别。

由此可见，Oddi括约肌切开治疗肝内胆管结石不但没有解决问题，反而增加反流性胆管炎的机会。无论如何，内镜取石在肝内胆管结石治疗中是一个无法回避的现象，需要权威部门组织各个专业各个单位在多中心大样本量研究的基础上制定一个大家均可接受的指南。

为了既能保留括约肌功能又尽可能减少肝内胆管结石残留或者复发而需要再次甚至多次手术这一问题，从1993年开始，我科采用保留Oddi括约肌的皮下通道型肝胆管狭窄成形术。目前已经超过200例，术后因结石复发或者胆管炎发作，皮下通道利用率为24%，使众多患者免于多次开腹手术之苦。

该术式早期是采用游离空肠袢与成形的肝门胆管端侧吻合后皮下埋置，随着腹腔镜技不断提高，现在多数情况下可以在腹腔镜下利用患者胆囊作为皮下埋置通道，达到过去开腹手术相同的效果，大大减少患者的创伤。

在肝内胆管结石治疗历史上，溶石治疗和化学栓塞治疗等其他方法也曾有尝试，取得了一定效果，但都由于各种缺陷而未能得到普及。

肝内胆管结石患者反复发作胆管炎或者因结石的慢性刺激导致胆管癌发生率明显增加，在长期随访患者中可高达10%。肝内胆管结石合并胆管癌临床上常无特殊表现，由于常并存胆管炎及胆管结石，发生胆管癌以后，影像学鉴别困难，早期诊断率低，而耽误治疗时机。

多因素分析结果显示既往胆肠吻合史和肝萎缩是肝内胆管结石并发胆管细胞癌的危险因素。因此，对于病史较长的肝内胆管结石患者，在胆管炎发作时要高度警惕胆管癌的存在，结合各种现代影像学检查，争取获得胆管癌的早诊、早治。

肝内胆管结石的病程后期常常合并胆汁性肝硬化、门静脉高压，是肝胆管结石病终末期的表现，肝移植术是最为有效的治疗手段。肝移植不仅可以彻底清除结石，而且切除了病损的肝脏，可以避免结石复发和胆管癌的发生；同时由于移植后没有肿瘤复发和肝炎复发的顾虑，长期效果满意。肝移植的主要问题是供体短缺和费用昂贵，想必随着我国脑死亡供体的逐渐开展和国民对遗体捐献的接受会有明显改善。

复杂性胆道结石问题中还有另一个不得不提及的问题是单纯胆总管结石复发的问题，虽然不像肝内胆管结石一样处理复杂，但是，复发原因尚不清楚，可能与括约肌功能失常有关，因此针对这些患者是否可以采用废除括约肌功能的胆肠吻合术值得探讨。

随着我国国民生活习惯的改变，饮食结构调整，卫生状况改善，肝内胆管结石，这一被认为与贫穷有关的疾病理应逐渐减少。但是，我们观察到的现象却并不与此一致，肝内胆管结石患者在我们工作中仍是逐渐增多。因此，对于复杂胆道结石的研究仍有许多细致的工作需要同道们共同努力完成。

文章摘自《中华普通外科杂志》2014年7月第29卷第7期P489-490

文章作者：修典荣 彭颖