非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊治现状

2014-10-5 09:01| 发布者: 大江| 查看: 7| 评论: 0

摘要: 非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastroin-testinal bleeding，NVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管和胆管的出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，占到了所 ...

非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastroin-testinal bleeding，NVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管和胆管的出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，占到了所有上消化道出血的80%-90%。

尽管内镜技术、药物治疗以及支持治疗措施取得了长足的进步，但NVUGIB仍旧是临床工作中常见且富有挑战性的急症。其中内镜下止血因起效迅速、疗效可靠、重复性好，已成为一线止血措施。近年来，随着内镜技术的不断发展，有些内镜新技术已经应用到临床，并取得了较好的疗效，我们就近几年内镜诊治NVUCIB的现状做一综述。

一、NVUCIB的流行病学研究

来自北美和欧洲的研究表明，全球范围内NVUCIB的年发病率为(20-60)/105，尤其是合并其他系统疾病的老年患者的年发病率在不断升高。而我国目前仍缺乏大规模的流行病学调查数据。

临床上引起NVUCIB的常见病因有消化性溃疡、急性胃黏膜病变和上消化道恶性病变，少见病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、理化和放射损伤等，另外某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

欧美国家的研究数据表明，近几年NVUGIB的发病率有下降趋势，但消化性溃疡的发病率仍维持在较高水平，推测可能和使用抗血小板药物、非甾体类消炎药物增多有关。而我国随着人口老龄化趋势的不断加快，老年伴有其他系统疾病或合并使用抗血小板药物、非甾体类消炎药物的患者数在逐年上升，因此如何有效防治NVUGIB成为临床医生应该重视的课题。

二、内镜检查前后患者风险评估

NVUGIB患者病情危重，预后凶险，病死率高，应采取积极措施进行抗休克止血等治疗。因此，对患者进行病情评估，并根据评估结果实施不同的治疗显得非常重要。2011年NVUGIB亚太共识指出，行内镜检查前预后评分对于指导患者是否行内镜干预是有益的。

目前，临床上常采用Rockall和Blatchford评分系统。Rockall评分系统依据临床、实验室和内镜指标，按预后量表将患者分为低危和高危，高危患者给予适当干预以最大限度地降低发病率和病死率；Blatchford评分系统包含Hb、尿素氮、收缩压、脉搏、晕厥或黑便、肝病或心衰等指标，可准确判断无需行急诊胃镜、可门诊随访的低危患者，且预测价值与内镜前的Rockall评分、完整的Rockall评分相当。

香港的一项前瞻性研究发现，用Blatchford评分量表能更好地筛选需要行内镜治疗的患者，且有较明确的临界点，即Blatchford评分为0的患者无需接受内镜检查和干预，而Blatchford评分≥1的患者则需接受内镜检查和内镜下干预；而Rockall评分虽能发现需要内镜治疗的患者，但未能找到需要内镜干预患者的明确临界点。

英国的一项多中心研究中，采用Blatchford评分和Rock-all评分对1555例上消化道出血患者的临床终点进行预测并作对比，结果显示Blatchford评分在预测死亡方面与内镜前Rockall评分、完整的Rockall评分是等效的，在预测是否需要输血方面明显优于内镜前Rockall评分和完整的Rock-all评分，在预测内镜下干预或外科手术干预方面明显优于内镜前Rockall评分但与完整的Rockall评分无明显差别。

近几年，国内对Rockall评分也进行了研究。北京宣武医院对341例采用Rockall评分预测再出血、手术和死亡的上消化道出血的老年（年龄≥60岁）患者进行了回顾性研究，结果显示预测再出血的ROC曲线下面积为0.788，预测手术的ROC曲线下面积为0.752，预测死亡ROC曲线下面积为0.787，提示Rockall评分是一项快速准确地预测上消化道出血老年患者再出血、手术和死亡的评分工具，但仍需要前瞻性随机对照试验验证其准确性和有效性，另外是否对中青年患者同样有效还需要进一步研究验证。

三、内镜下治疗措施

1、注射法：内镜下常用的注射药物包括肾上腺素(1:10000)、生理盐水、无水乙醇、硬化剂及组织胶等。肾上腺素可使血管收缩，并激活血小板及凝血系统，注射后可使局部血管收缩，加之周围组织肿胀造成体积效应压迫血管，可起到暂时的止血作用，多与其他方法联合应用，但易造成灶性黏膜损伤，且作用时间有限、再出血发生率较高。

导致组织硬化的注射药物有酒精、氨基乙醇、聚乙二醇单十二醚，可直接造成组织损伤血栓形成而止血，但易引起穿孔，应慎用。一项Meta分析显示，注射药物联合治疗高危消化性溃疡出血患者的止血效果优于单独肾上腺注射治疗，但与单独的热凝固、机械止血的止血效果无明显差别。

Calvet等的关于继发于消化性溃疡的上消化道出血的系统综述和Meta分析中，显示局部注射肾上腺素联合热凝止血或机械止血可使再出血率从18.4%降到10.6%，急诊外科手术的需求率可从11.3%降到7.6%，病死率可从5.1%降到2.6%。目前，国内也是把局部药物注射作为基础，联合其他内镜下止血措施进行止血治疗。

2、热凝固：主要是通过压迫出血部位及凝固出血血管达到止血目的，适合于小动脉显露性出血或毛细血管扩张出血，而对中等和大动脉出血的疗效不太满意，且对组织有一定的损伤，应注意避免造成即刻和迟发性穿孔。单极电凝、双极电凝及热探头属于接触性热凝固治疗，国内应用较多的是双极电凝，它通过局部组织凝固和直接压迫联合止血，新型的多级电凝止血器械有注水功能，通过注水冲洗，内镜下更容易辨认出血点。

氩离子凝固术是非接触性热凝固方法，其理想止血距离为2-3 mm，常用于弥漫、浅表出血，如血管发育异常及胃窦毛细血管扩张症的治疗，也可用作其他内镜下止血治疗方法的补充。

3、机械止血：机械止血包括金属夹和皮圈套扎术(EBL)。对于内镜下可见血管的出血，金属夹止血是理想的治疗方法，金属夹止血必须要有较完整的组织支撑，不能直接钳夹在创面，否则会引起出血或穿孔，病变的部位及大小对止血有影响，而且与内镜操作者的经验密切相关。

近几年来，金属夹的改进较大，最大开口可达18 mm。目前，临床上应用的改进型金属夹主要有：

(1) Resolution Clip金属夹，开口开可达11 mm，尤其适用于大溃疡中心出血和溃疡瘢痕严重者；

(2) TriClip金属夹，有3个臂，可3个方向夹闭出血点，无需旋转，对小的点状出血如Dieulafoy病变有优势，且不易脱落；

(3) InScope Multi-Clip Applier金属夹，可多发重复释放，减少了内镜治疗过程中反复安装金属夹的麻烦；

(4) over-the-scope金属夹，可夹闭直径更大、更深的血管。

EBL是治疗食管静脉曲张出血的重要手段，近几年来其应用范围在逐渐扩大，已成为内镜治疗NVUGIB的一种选择。

EBL是通过负压抽吸来实现套扎，因此它只适用于套扎组织柔软性良好、不伴纤维化的病灶。常规的内镜下止血措施可以使85%的患者得到有效的止血，随着止血设备的不断革新，有望使再出血及病死率进一步下降。

4、内镜下治疗新措施：Hemospray powder是最近的一项新技术，其成分为颗粒状混合矿物质的纳米粉末，通过增加凝血因子的浓度、激活血小板和在受损血管上形成1个机械活塞来凝血，美国FDA已批准应用于外伤性的出血。

香港的一项研究首次报告了Hemospray在20例消化性溃疡出血(Forrest I)患者中的应用情况，结果显示止血有效率为95%，72 h内再出血2例，30 d随访期内未发现死亡及与治疗相关的严重并发症。

Hemospray是一种非常有希望的新型止血措施，应用简单，但需要更多的研究数据，尤其是不同止血措施之间的对比研究来验证其有效性和安全性。