外科皮瓣修复手外伤组织缺损的应用进展

【摘要】 手部具有重要的功能，同时也极易受到损伤。使用外科皮瓣修复缺损组织和重建手功能的效果较好。其中，游离皮瓣具有高存活率和感觉灵敏的优点，带蒂皮瓣修复简单易行，供区面积大，改良后的游离皮瓣和带蒂皮瓣的术式应用范围更广。

然而，不同的外科手术修复方法各有优缺点，在临床治疗中，应根据患者不同的情况择优选择，新的手部损伤修复和功能重建的术式仍需改进和探索。

【关键词】皮瓣；手外伤；进展

在日常生活和工作中，手部具有极其重要的功能，是人们从事劳动的主要操作工具，因此手指指端缺损、手部及前臂外伤相当多见。然而即使是小面积的损伤，也会对手指操作的精细度和感觉的灵敏度造成很大的影响。

严重的手外伤如：热压伤、撕脱伤等常造成骨、关节、肌腱、血管及神经的外露，如不能及时闭合创面尽早恢复手部功能，将会给患者带来诸多痛苦。

目前一般采用显微外科的方法对手部进行修复，遵循清除坏死组织并无张力闭合创面的原则，其手术不仅要达到修复缺损组织、尽量保持手部外形美观的目标，更重要的是最大限度地恢复手的功能。而所有的术式中，外科皮瓣转移修复缺损组织和重建手功能的效果最好。下面就临床常用于手外伤修复的皮瓣做一综述。

一、皮瓣修复手外伤组织缺损的理论基础

由于手掌部皮肤具有移动性较小这一特殊性，即使组织缺损面积较小，也很难直接缝合。如采用直接植皮治疗，虽简单易行，但植皮后皮片的挛缩又往往再次造成手的功能障碍。

较为严重手部外伤不仅有骨折，还伴有软组织挫压伤、缺损和肌腱神经的损伤，伤口的污染也往往较重，此时仅仅采用清创缝合、植皮等传统方法远远不能满足临床治疗的需求。

使用皮瓣修复不仅可一期覆盖创面，而且带神经血管蒂皮瓣还可兼具高成活率和重建感觉功能等优点，因此，皮瓣转移修复术目前已成为外科修复手部严重组织缺损应用较为广泛的术式，一般是小面积组织缺损、撕脱伤、毁损伤、甚至全手脱套伤的首选修复方法。

Pan等报道了38例急性手部烧伤致手部皮肤组织坏死、骨外露、无法植皮的患者，使用游离皮肌膜皮瓣Ⅰ期修复，获得了良好的效果，患者手功能及外形恢复均满意，且此皮瓣不受烧伤原因及皮瓣覆盖创面时间的限制。损伤后重建缺损组织的目的是恢复手功能并使得外形美观。

对于手外伤的患者，医师应迅速对伤情做出综合判断，确定是否需要植皮等，先进行彻底的清创术，再根据手外伤的程度及部位选择最佳的手术修复方法。如骨外露面积小于1 cm，则可采用推进皮瓣、V-Y皮瓣等修复，如大于1.5 cm，则可采用交臂皮瓣等。大面积组织缺损则考虑腹部带蒂皮瓣或髂腹股沟带蒂皮瓣等，并可能需要植皮。

二、修复手部损伤皮瓣的分类

修复手部软组织缺损的皮瓣共分为两大类：游离皮瓣和带蒂皮瓣。使用邻指皮瓣、交臂皮瓣等带蒂皮瓣转移修复虽然简单易行，但是此类皮瓣术后可能需要进行强迫性体位固定3周后断蒂，供区遗留瘢痕影响美观，很多患者需要二次整形手术，增加了患者的痛苦。

尽管带蒂皮瓣具有一定缺点，在临床治疗中对手部及前臂的组织缺损修复仍然遵循优先选择带蒂皮瓣的原则，当游离皮瓣修复术后的外形和功能皆优于带蒂皮瓣时，才考虑选用游离皮瓣血管神经吻合术。

1．游离皮瓣的应用：游离皮瓣具有可一期覆盖手部创面，无需二次手术断蒂，可具带感觉神经、抗感染能力强、住院时间短等特点。

一般来说，游离皮瓣的选择通常遵循下述几个原则：(1)皮瓣应具有血管口径较粗、血供丰富易存活、有恒定解剖位置的血管；(2)供区应具有一定面积可供切取皮瓣，一般按照“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则；(3)切取的皮瓣应厚度适中，色泽质地良好，尽量避免进行Ⅱ期修整，并可考虑携带肌腱神经等组成复合皮瓣；(4)供区的部位应相对隐蔽，在切取皮瓣之后遗留的瘢痕较轻，达到美观及功能的保存。

如使移植后的皮瓣兼具高存活率和感觉灵敏的优点，则需要较高的显微外科技术吻合血管、神经。Chin等认为当发生脱套伤时，较粗的血管受损严重，但真皮下毛细血管网几乎完好无损，因此可使用动静脉吻合术为皮瓣供血，并将此方法成功应用于一例左手撕脱伤的患者，皮瓣血供良好，功能和外形恢复满意。

刘成龙等使用5种不同的游离皮瓣修复了29例手部小面积软组织缺损，术后皮瓣全部成活，随访结果显示：皮瓣外形良好，血运佳，色泽较好，功能恢复快。足趾因具有与手指相似的形状、大小和功能，所以经常用于修复特殊部位的皮肤缺损，可达到功能与外形兼具的效果。如：拇指指腹伴部分甲床缺损、手指末节背侧皮肤缺损、拇手指末节半侧缺损、手指套脱伤等。

Wang等使用足趾复合游离皮瓣修复15例手部小面积组织缺损，面积在10 mm×14 mm到23 mm ×27 mm之间，采用单纯腓骨或胫骨旁皮瓣、腓骨或胫骨旁复合跖指关节和第二趾伸肌腱皮瓣修复，皮瓣全部成活，外形良好，平均两点辨别觉距离为7. 13 mm(4-12mm)，手部力量只比正常减少了10%，术后效果均能令患者满意。

Ju和Hou 采用足背复合游离皮瓣移植修复了23例手部贯通伤的患者，也获得了令人满意的效果。由此可见，足部游离皮瓣移植术是治疗手部特殊部位外伤的较佳选择。

2．带蒂皮瓣的外科应用：带蒂皮瓣的种类很多，此类皮瓣修复手术的操作方法相对简单可行，且皮瓣供区面积大，血运好，成活率高。

(1)腹部带蒂皮瓣：是临床最常用的修复方法之一，传统的腹部带蒂皮瓣安全有效，可行性强，但由于其常用中厚皮片覆盖创面，部分皮瓣可能需进行Ⅱ期手术削薄，外形欠佳，住院时间较长，使得手术方法复杂，而且存在需要植皮的风险，临床医师仍在不断探讨其改进方法。

陈天新等采用改良设计后的腹部带蒂皮瓣对12例手外伤致软组织缺损的患者进行了手术，此皮瓣在传统常规腹部带蒂皮瓣的设计上，使皮瓣蒂更加靠近腹股沟和腹中线，增加了皮瓣的移动性，更加适合缺损面积较大的患者，以脐为中心顺皮瓣蒂画出扇形线，沿线切开用以闭合供区创面，避免了植皮手术的风险。

结果12例皮瓣全部成活，供区创面均一期愈合。此方法打破了传统腹部带蒂皮瓣的设计，根据腹部血管分布设计皮瓣，充分发挥了原方法的优点，同时有效避免了供区植皮的风险，使得手术方法简单、灵活、有效，是成功的改良设计。严重手外伤常常伴有神经肌腱的缺损，在修复软组织的同时，手术方法应当考虑到肌腱的修复。

吴旭东和梁荣伟采用腹部带蒂皮瓣联合同种异体肌腱移植对9例前臂及手部背侧复合软组织缺损的患者进行了修复和功能重建，术后随访6 - 14个月，9例皮瓣全部存活，患者手功能恢复良好，此改良方法简单有效，术后功能恢复良好，可行性强。

对于手掌和手指的毁损性外伤，Nazerani等对6名不同程度的手部毁损伤患者采用分隔的腹部皮瓣进行修复，此皮瓣在传统的腹部带蒂皮瓣设计上，利用皮瓣的浅表脂肪层为每根需修复的手指设计出分隔的“口袋”，使每根手指彼此分隔开，并在外部用固定器固定。

3 -4周后断蒂，并开始锻炼手功能，至少于6个月之后，手功能恢复较满意时，再行手术将各手指分开。结果显示6例皮瓣全部存活，手部的抓、握等功能恢复佳，手指感觉较为灵敏，并具有良好的外形，均优于传统的腹部带蒂皮瓣。

(2)逆/顺行岛状皮瓣：手背皮肤薄而柔软，皮下覆盖丰富的血管网和皮神经，临床常用带血管蒂的前臂及掌背岛状皮瓣修复手部各种创面，是一种较为理想的术式。

此皮瓣有许多优点：①可急诊行Ⅰ期修复，无需断蒂，一次性完成手术，减少住院时间；②掌背浅筋膜层有丰富的血管网，无血运和功能障碍，易于成活，手术成功率高；③术后无需固定患肢，可早期进行康复锻炼，尽早恢复手功能。

邱泽伟采用逆行岛状皮瓣，对60例手指背部皮肤平均缺损面积为6.3 cm×3.9 cm -7.9 cm×5.1 cm的患者进行了修复，根据组织缺损程度和部位的不同，选用不同的逆行皮瓣修复，如：采用带指固有神经背侧筋膜皮瓣修复手指指端、末节指背甲床皮肤缺损；

带指固有神经背侧支及指背部指动脉逆行岛状皮瓣修复手指指腹缺损等，结果54例皮瓣存活，其余6例远端皮瓣坏死，经Ⅱ期植皮后创面愈合，血运佳，康复锻炼后手功能恢复良好。

指腹是感觉的集中区，在手功能中具有重要的作用，当缺损面积较小时，常采用逆行带神经血管蒂岛状皮瓣进行修复，此类皮瓣修复后的指端外形和功能尚好，但静脉回流欠佳，血供不充分，无法满足缺损面积较大的创面。

(3)同指顺行带神经血管蒂岛状皮瓣：由顺行动脉供血，静脉回流好，易成活，且同手指取材，不损伤其余健康手指，手术方法简便。Katz 认为，带神经血管蒂同指顺行岛状皮瓣同时具备了外形美观与感觉灵敏的优点，可作为修复指端缺损的有效方式，并将此术式应用于3例不同程度的指端缺损患者，均得到了良好的修复效果。

沈华军等将58例指端缺损的患者分为治疗组（28例）和对照组（30例），分别采用指固有血管神经束远侧指间关节背侧支顺行岛状皮瓣和指根指动脉逆行岛状皮瓣修复，观察两组皮瓣存活率，创面愈合时间等指标。

结果显示两组皮瓣均成活，治疗组的平均创口愈合时间、皮瓣感觉恢复时间及感觉恢复后两点辨别觉距离均优于对照组，表示指固有血管神经束远侧指间关节背侧支顺行岛状皮瓣具有血供好、存活率高、操作方便、恢复快等优势，可有效修复指端缺损。

三、小结

随着显微外科技术的迅速发展，未来皮瓣可能的发展趋势是：(1)皮瓣“由多到少”化：对皮瓣类型的不断筛选、不断精炼，血供可靠、操作简便、供区隐蔽、切取后对供区破坏损伤小的皮瓣成为临床医师追求的目标；

(2)穿支皮瓣不切取肌肉，不影响运动功能，并能保留深筋膜的完整性，对供区破坏小，设计灵活，逐渐成为目前临床研究的“热点”，有望摆脱传统皮瓣的缺陷，成为临床治疗的首选方法；

(3)同种异体复合组织移植：通过组织工程学技术构建血管化组织及器官，制造出类似正常形态及功能的组织或器官已成为世界性前沿热门课题，此法突破了传统的治疗模式，可避免切取自身健康组织移植，为临床治疗提供了新思路，但目前尚存在许多方面的问题，如：远期效果不确定、免疫排斥、伦理道德等。

综上所述，目前皮瓣修复术已经可以使得大部分患者达到较为满意的效果，但是由于手部操作精细，感觉灵敏，在手外伤后想要达到的外形和功能的完美重建对外科医师来说仍是一大挑战。

不同的皮瓣修复术应用于不同的手部损伤情况，但目前即使是相同的损伤，不同的医师也采用了不同的治疗方法，究竟哪一种术式对损伤的治疗和恢复最好，更能提高患者术后的生活质量，在国内尚未形成统一的认识。由于手部在人们生活和人际交往中的重要性，能够更好地修复损伤和重建功能的术式仍然值得外科医师们不断探索。

文章摘自《中华损伤与修复杂志(电子版)》2014年第9卷第2期P195-197

文章作者：张杨杨 贾赤宇