无需还纳的保护性回肠造口技术的再优化

随着可降解材料的出现，我们发明了一种使用可降解吻合环作一期回肠保护性造口的新技术。该技术具有保护性造口完全转流和盲肠置管造瘘无需二次回纳的优点。

但我们在动物实验及临床应用的过程中，发现当初的某些设计仍不完美，包括拔管后可能存在继发性小肠瘘及回肠固定于腹壁有可能继发肠扭转或肠梗阻等问题。

鉴于此，我们将上述造瘘方案进一步优化为经回盲部无需还纳的保护性回肠造口技术，即“组合引流装置（组合装置）”用于中低位直肠癌患者的手术中，取得良好的效果，现总结报告如下。

资料与方法

一、病例资料

17例中低位直肠癌患者为2010年10月至2012年7月上海同济大学附属同济医院胃肠外科收治。男性11例，女性6例，年龄59-85岁。所有患者的直肠肿块直肠指检时均可明显触及，肿瘤下缘距肛缘5-8 cm，其中9例患者的肿瘤分期为T1-T3N0M0，4例为T1N1-N2M0，4例为T4N0-N2M0。

5例患者术前接受了辅助放疗(45 Gy)和卡培他滨化疗。所有患者均接受腹腔镜辅助下直肠肿瘤切除术，均为直肠癌根治术（Dixon术）加GE式新型回肠造瘘术，最初的6例患者经末端回肠置管，之后的11例为优化后的阑尾根部置管。本研究经医院伦理委员会讨论通过，本组患者及其家属均获知情同意并签署知情同意书。

二、“组合装置”材料与制作

主要材料为可降解吻合环、避孕套和引流管。具体根据测量回肠的直径，确定吻合环型号，将吻合环置于避孕套内并予固定，剪去避孕套头端的储精囊，套内置人直径约0.8 cm、头端带侧孔的引流管，固定引流管于避孕套内。见图1。无需还纳的保护性回肠造口术优化前、后的“组合装置”示意图见图2。

三、应用优化的可降解吻合环行一期回肠预防性造口的具体操作步骤

以本组1例低位直肠癌患者行腹腔镜Dixon术为例。患者女，56岁，距肛缘5 cm处直肠左侧后壁可及一3 cm×2 cm大小菜花样肿块，病理确诊中分化腺癌：术前直肠MRI:未见转移及系膜肿大淋巴结。

行腹腔镜辅助下超低位直肠癌根治术加新型末端回肠造口术，经本院伦理委员会批准[批准号：LL(H)-11-03]，术前与患者本人与家属充分交流并征得同意后，执行上述治疗方案。

在完成腹腔镜下超低位Dixon术后，腹腔镜下适当游离回盲部，找到阑尾后予以切除，根部不予结扎，提出末端回肠，测量回肠直径，制作“组合装置”，在距回盲瓣5 cm处回肠做2个距离约0.5 cm的肠管环行荷包，并在对系膜缘、两个荷包缝线之间横向切开肠壁约半圈，置人优化后的“组合装置”，其远端从阑尾根部盲肠壁（可切开少许）引出，收紧肠管荷包缝线，结扎小肠于吻合环两端之间，闭合吻合环，利用盲肠壁将阑尾根部引出的“组合装置”适当包埋约2 cm，并将“组合装置”从右下腹Trocar孔引出腹腔外，包埋处肠壁与腹壁缝合固定2-3针，腹壁外缝合固定引流管，接引流袋或外罩造口袋，完成经回盲部的回肠预防性造瘘术。见图3。

Dixon术完成后，腹腔镜下将回盲部适当游离，有利于造瘘术的操作。术后3周进食无渣流质如安素：术后每周行腹部X线平片检查以动态观察头侧端吻合部情况，密切注意患者的腹部体征及吻合口旁引流管情况。如无吻合口瘘发生，术后3-21 d拔除吻合口旁引流管，术后4周左右拔除造瘘引流管，引流口以凡士林纱布填塞后换药至愈合。

结 果

17例超低位直肠癌保护性造口的患者，其中6例应用最初优化前的经回肠壁无需还纳的保护性回肠造口术（优化前组），11例采用优化后的经回盲部无需还纳的保护性回肠造口术（优化后组）。所有患者术后感觉良好，引流管排粪顺畅，3周左右吻合环完全降解，顺利拔管后见低位吻合口均愈合良好；见图4。

优化前组的6例患者中，1例拔管后引流管口出现少量漏粪，堵闭换药近2月治愈；1例拔管前后出现肠鸣音亢进和轻度阵发性腹部绞痛现象，经对症处理后缓解；造瘘引流管拔除后的腹壁瘘口愈合时间为5-36（平均9）d。

优化后组的11例患者中，1例出现术后血便，对症处理后治愈，无术后肠梗阻征象：造瘘引流管拔除后的瘘口愈合时间为3-7（平均5）d。经过1-20月的随访，均无并发症发生。

讨 论

直肠癌TME术后是否常规需要保护性造口仍存在争议。支持者认为，保护性造口可减少吻合口瘘的发生率，缩短住院天数，避免吻合口瘘带来的灾难性后果。

但反对者认为，保护性肠造口并未真正降低吻合口瘘的发生率，而明显增高了如术后肠梗阻、废用性肠炎、低位吻合口狭窄等并发症的发生率。但到目前为止，尚无确切实验证据表明造口可减少吻合口瘘的发生以及究竟造口要保留多久吻合口才进入安全期。

相对于预防性结肠造口，回肠造口具有异味小、不易感染、便于护理、血供良好、还纳后吻合口易愈合和不易发生吻合口瘘等优点，被认为是预防性造口的首选。也有人采用盲肠置管造口的方法来预防吻合口瘘，虽然避免了二次手术回纳，但因其转流不完全，一旦有吻合口瘘发生时，其带来的严重后果还不如传统保护性造口。

也有人采用吻合环结肠内旁路技术来保护吻合口。但在目前情况下，即使进食无渣流质，乙状结肠或直肠上端有时仍会有成形粪块，堵塞中央孔，造成结肠梗阻，影响治疗效果：且采用该技术时，避孕套仍经肛管这一敏感部位引出，影响患者的生活质量。因此，此技术方法仍不完美。

我们前期报道的无需还纳的保护性造口方法，在20只小型猪中模拟吻合口瘘，并即时按文献[1]报道的方法造瘘进行预实验，结果令人满意。在经过有关伦理委员会和患者家属的同意后，我们应用此方法共完成6例低位直肠癌保护性造口，术后患者感觉良好，引流管排粪顺畅，3周左右吻合环降解顺利拔管。

6例低位吻合口均未出现瘘，但有1例患者拔管后引流管口出现少量漏粪：1例拔管前后出现肠鸣音亢进伴轻度阵发性绞痛现象：显示该方法仍可能还存在如下不足：(1)拔管后可能存在继发性粪漏问题；(2)回肠固定于腹壁，有继发肠扭转或肠梗阻之可能。从既往报道的造瘘方式来看，利用腹壁与部分回肠壁来制造窦道，操作比较困难，同时，也有造成回肠狭窄的可能。

因此，我们对上述方法及时地进行优化，即将造口部位从小肠壁造口移至阑尾根部，使得有足够的肠壁（回盲部的结肠肠壁）对造瘘管包埋，而不会造成肠腔狭窄，有望解决拔管后粪漏问题，同时利用结肠壁与侧腹壁固定，未改变正常的解剖位置，回肠末端仍较游离，减少了发生医源性梗阻的可能。

我们经医院伦理委员会和患者家属同意后，应用优化后的经回盲部的预防性造口治疗11例低位直肠癌患者，Dixon术后未出现吻合口瘘，拔管后引流管口亦未见明显粪漏，愈合时间明显缩短。对患者而言，减少了二次手术还纳，无论从生理上还是心理上，都极大地造福于患者，同时也减少了住院治疗成本，具有明显的社会及经济效益。

当然，由于临床研究的局限性，尽管优化后的经回盲部无需还纳的保护性回肠造口术明显降低了术后医源性并发症的可能，但我们尚不能说明本方法一定能替代传统的造瘘方法，相信随着材料科学的进展，我们会与广大同道共同努力，寻找到替代传统手术方式的新技术。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2013年10月第16卷第10期P981 - 984

文章作者：葛步军 黄琦 陈泉宁 刘中砚 赵海波