肝静脉分型与肝移植技术规范实践中的常见弊端及对策研究

2014-10-4 20:00| 发布者: 大江| 查看: 7| 评论: 0

摘要: 虽然众多作者均对肝静脉( hepatic vein，HV)进行了解剖分型及影像学分型，但国内叶啟发等率先研究报道根据解剖分型将其与肝移植( or-thotopic liver transplantation，OLT)技术进行了规范。OLT技术由Starzl于1963年 ...

虽然众多作者均对肝静脉( hepatic vein，HV)进行了解剖分型及影像学分型，但国内叶啟发等率先研究报道根据解剖分型将其与肝移植( or-thotopic liver transplantation，OLT)技术进行了规范。OLT技术由Starzl于1963年报道。

背驮式肝移植（piggyback liver transplantation, PBLT）系Tzakis1989年首先报道。为了区分各种OLT，我们将OLT和PBLT分别称之为经典式原位肝移植(classi-cal orthotopic liver transplantation，COLT)和经典背驮式肝移植( classical piggyback liver transplantation，CPBLT)，将各种在PBLT基础上进行改良的技术称之为改良背驮式肝移植( ameliorative piggyback livertransplantation，APBLT)。

本文重点探讨了按肝静脉(HV)分型施行OLT术肝静脉回流受阻(hepatic ve-nous outflow obstruction，HVOO)的发生情况，希望能使HV分型和肝移植技术更加规范、科学和完善。

资料与方法

1．HV分型与相应解剖状况：自2000年至2007年作者对248例成人OLT患者切除的病肝进行了详细的解剖。特别是对HV合干、注入肝后下腔静脉( retrohepatic inferior vena cava，RHIVC)的解剖状况以及HV长度（可应用长度）、直径分别予以纪录，详见表l。

2．临床实施肝移植情况：本组248例，病肝切除均为PBLT，即将病肝自HV和RHIVC分离并保留HV和RHIVC。I型136例行CPBLT，有6例HV分离失败行APBLT和COLT。Ⅱ型52例行CPBLT，其中有2例因肿瘤包绕HV分别行APBLT和COLT。Ⅲ型14例均行CPBLT。Ⅳ．A型16例中有14例HV成型后行CPBLT；另2例行APBL（即三支HV剖开三角成型和供变体RHIVC半口吻合）；Ⅳ．B型18例分别行APBLT和COLT。V型4例分别行APLT和COLT，详见表2。

3．术中、术后常见并发症：本组248例OLT手术，I型HV解剖类型142例(57.25%)。在142例CPBLT中，6例HV分离失败，分别改行APBL和COLT。在施行的222例CPBLT中有34例发生即期、急性、慢性布-加综合征(BCS)，发病率达15. 31%；分别为14、18、2例；而I型左中合干型发生即期、急性、慢性BCS分别为14(9.85%)、18(12.67%)、2(1.400-/0)例。而在248例拟实施CPBLT的患者中，有32例改行APBLT和COLT，手术中转率为12. 9%。在32例APBLT和COLT患者中，各有2例发生慢性BCS。慢性BCS发生率在APBL和COLT组分别为11. 76%和13. 33%。本组手术所致即期、急性、慢性BCS的发生情况，详见表3。

讨论

1．HV分型与OLT技术规范：OLT技术应用已半个世纪。由于该技术需连同RHIVC整块切除，无肝期RHIVC血液中断和下半躯体淤血这一出血流动力学和内环境改变是其技术的弊端。保留HV的PBLT 1989年问世。PBLT新技术基本上克服了OLT技术的严重缺陷。

我们自1993年以来即开始对PBLT进行系统研究，临床已应用600余例。为探讨PBLT的相关技术问题，并便于与APBLT相区分，我们将PBLT称之为CPBLT，而将不采用三支HV成型的其他改良方法均称为APBLT。作者对248例成人PBLT受者病肝进行了HV解剖研究并进行分型，并在HV分型的基础上规范了OLT技术，即：I、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA型均可实施PBLT，而Ⅳ．B型和V型只能施行APBLT或COLT。本组拟行CPBLT的248例患者中，有32例施行了APBLT和COLT。

对HV分离失败，肿瘤侵犯包绕HV或无三支恒定的HV（V型、肝段型）的患者均需中转手术，手术中转率达12. 9%。因而，HV分型可以较好地规范OLT术。本研究还对不能施行CPBLT技术相关问题进行了探讨，并对中转OLT技术进行了规范。研究表明，HV分型有利于规范OLT技术。

2．Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ-A型应用CPBLT的技术可行性：CPBLT技术应用在Ⅱ、Ⅲ、ⅣA型在技术上是可行的。Ⅱ型右中合干吻合口偏右，只要受者HV长度和供者肝上下腔静脉( suprahepatic inferior vena cava，SIVC)长度掌握合适（一般在2-3 cm）一般不会发生HVOO。Ⅲ型由于系三支HV合干，应用供肝SIVC与其行端端吻合最适宜，一般不发生HVOO。Ⅳ-A型系三支HV在RHIVC同轴面、成型并不难，只要掌握的修剪长度和调正供肝SIVC（自然置放后再调整）位置，也不会发生HVOO，

3．BCS在I型中的预防、处理：I型在HV分型中所占比例高达57. 2%。该型患者施行CPBLT尽管技术上可行，但即期、急性、慢性BCS高达9. 85%、12. 65%和1.40%。这些技术上的并发症多数为临床试行期发生的事件，近年来已很少发生。所谓即期BCS即术中完成HV回流重建和门静脉开放后发生的BCS，其表现为肝肿胀，调整位置可改善。

发现即期BCS时，应立即检查吻合口有无狭窄，回流道是否偏长或回流道偏左。排除吻合口狭窄、扭曲或压迫，一般只需将右肝后间隙缩窄，将肝镰状韧带向左固定即可。如门脉压高于25 cmH20(1 cmH20 =0. 098 kPa)，调整供肝位置后肝肿胀仍不改善，则需重新进行吻合或中转其他OLT技术。急性BCS多在术后1-2周内发生。

患者表现为腹胀、肝肿大、彩色多普勒示静脉阻力增加，腹腔引流持续进行性加重，肝功能延迟性恢复。急性BCS多数因为肝右静脉结扎，部分血流淤滞，加之供肝有移位致HVOO。一般采用左斜卧位，应用白蛋白提高胶体渗透压，同时应用可利欣1 mg，最好加入白蛋100 ml内滴入，2次/d，一般2周可以改善。

慢性BCS主要表现为腹胀，腹水持续，肝功能可正常，但总蛋白低下。慢性BCS多数表现有阴囊水肿，下肢浮肿，静脉造影见RHIVC有和HV有狭窄性变。本组慢性BCS均发生在中转手术组，而APBLT和COLT组各有2例发生，占全组患者总数的2.4% (4/248)。分析其原因，可能与供肝尾状叶过大，吻合口压迫，肝术后粘连和移位有关。本组慢性6例BCS均在RHIVC置放支架后改善。