子宫保留治疗吸宫术后顽固性出血：病例系列

病例1

一位26岁初产妇因持续阴道出血两天入院，她一个月前在另一家医院行剖宫产术。入院前，她因继发性产后出血输注了两单位血液。入院时，她生命体征平稳，面色苍白。

双侧子宫动脉结扎术中，用巴布科克钳夹住圆韧带，切开子宫前方的阔韧带，并将膀胱向下推，如图1A所示。第一根针从前向后穿过子宫峡部水平的子宫肌层，位于子宫血管内侧1～2厘米处。然后，针再次从后向前穿过子宫血管外侧的阔韧带，进入圆韧带内侧的无血管间隙。如图 1B 所示，缝线在子宫前壁打结。另一侧重复相同步骤。

图 1. 子宫动脉结扎术。


(A) 黄色箭头指示用巴布科克钳夹住的圆韧带。绿色箭头指示正在切开的子宫前阔韧带。

(B) 缝线在子宫前壁打结。白色箭头指示子宫血管。

病例 2

一名 30 岁女性（经产 3 次，活产 2 次），既往有两次剖宫产史（分别在 13 年前和 11 年前），因产后大量出血就诊于妇科门诊，出血始于一次阴道分娩后 21 天。第三次妊娠时，她在孕29周时经阴道早产，产下一名体重1.5公斤的婴儿，婴儿出生时啼哭，但两天后夭折。患者自述分娩过程中出血过多，但当时无需输血。然而，产后21天，她再次出现大量出血，并在另一家医院接受了清宫术，输注了一单位浓缩红细胞。尽管如此，出血仍持续，因此她被转诊至院进一步治疗。体格检查显示，脉搏86次/分，血压100/60 mmHg，面色苍白。腹部触诊柔软，无压痛，阴道检查显示宫颈口闭合，当时无活动性出血。

她的血红蛋白为6.2 g/dL。超声检查显示残留胎盘组织（RPOC）大小为3.2 × 3.7 cm，并在子宫内膜腔内发现一个大小为31 × 24 mm的复杂高回声积液。如图2所示，多普勒成像显示周边低回声环和内部血流信号极少，提示为残留胎盘组织（RPOC），未见动静脉畸形。

图2. 超声成像。


（A）蓝色箭头指示子宫内膜腔内一个大小为31 × 24 mm的复杂高回声积液。

（B）黄色箭头指示多普勒成像显示的周边低回声环和内部血流信号极少。

患者已安排行检查和评估，并签署知情同意书，必要时可行腹腔镜、剖腹探查或子宫切除术。术中，尽管使用了宫缩剂和子宫按摩，患者仍出现无法控制的出血。共输注了4单​​位浓缩红细胞。随后进行了腹腔镜下双侧子宫凝血术，出血明显减少。凝血术的具体操作步骤将在第三例病例后详细描述。随后作者进行了检查性刮宫，发现子宫空虚。因此，保留了子宫。术后总体恢复顺利，无出血。术后血红蛋白水平为 9.1 g/dL，其他检查结果均正常。患者术后三天出院。

病例 3

一位 38 岁女性（产 5 次，活产 3 次，死亡 2 次）因停经三个月就诊于门诊。她目前无其他不适，但携带了一份超声报告，显示为葡萄胎，因此前来就诊。一个月前，她曾使用药物流产包，随后出现持续四天的严重出血，经药物治疗后痊愈。她的产科史包括两次足月死产，育有三个子女，年龄分别为 13 岁、11 岁和 6 岁。

手术步骤如下：对患者进行全身麻醉，并插入导尿管。在脐部插入套管针建立气腹后，将腹腔镜引入腹腔。然后在右下腹、左下腹和左上腹各放置一个5毫米套管针。将患者置于头低脚高位，使肠道远离盆腔。第一步是在圆韧带下方切开阔韧带前叶，如图3A所示。然后轻轻地将子宫移至对侧，并小心地将组织与腹膜分离。

如图 3B 所示，在子宫峡部水平，切开阔韧带后叶形成一个窗口，显露子宫动脉和静脉复合体，如图 3D 所示。使用双极电凝器凝固整个动静脉束，如图 3D 所示。然后在另一侧重复相同的操作。

图 3. 腹腔镜下子宫动脉凝固术。


(A) 黑色箭头指示圆韧带，白色箭头指示阔韧带前叶。

(B) 黑色箭头指示阔韧带前叶与另一侧分离。

(C) 黑色箭头指示阔韧带后叶上形成的窗口，黄色箭头指示显露的子宫动脉和静脉复合体。

（D）使用 LigaSure（美敦力公司，爱尔兰都柏林）对动静脉束进行凝固。