经阴道自然腔道内镜子宫切除术与腹腔镜手术在实际临床应用中的比较：一项回顾性队列研

vNOTES子宫切除术采用与传统阴式子宫切除术(VH)类似的方法，首先在直视下分离子宫最尾侧部分。随后，在患者取截石位的情况下，通过内镜完成子宫切除术的后续步骤。术中，静脉注射预防性抗生素，具体为头孢唑林2克，并在彻底消毒后插入Foley导尿管以排空膀胱。手术首先使用冷刀进行宫颈环切术，在此之前，先浸润注射罗哌卡因-肾上腺素溶液以进行水压分离、血管收缩和局部麻醉。使用冷剪进行前后阴道切开。最后，使用冷剪夹闭并切断子宫骶韧带。 vNOTES端口（Gelpoint vPath）经前后阴道切口插入，以建立手术通道。注入二氧化碳建立气腹，使腹腔内压力达到12 mmHg。随后插入30度内窥镜，使用标准内窥镜器械自尾侧至头侧分离子宫。必要时行输卵管卵巢切除术，并电凝切断漏斗骨盆韧带。若保留卵巢，则常规行预防性输卵管切除术，以降低上皮性卵巢癌的风险。对于无法经阴道取出的较大子宫，采用子宫碎切术。之后，用1号Vicryl缝线连续缝合阴道残端，并在直视下重新缝合子宫骶韧带（图1）。

图 1.


vNOTES 手术方法。(1) 端口放置：手术首先进行宫颈环切术，然后进行前后阴道切开术。切断子宫骶韧带后，经阴道插入多通道 GelPoint vPath 端口。内窥镜通过中央通道 A 插入，而手术器械则通过侧通道 B 和 C 插入。端口位于阴道穹窿内，可直接进入盆腔。(2) 术中盆腔视野：使用 30° 内窥镜提供由尾侧到头侧的视野。解剖按步骤进行：游离子宫动脉，并在子宫附近将其凝固和切断；分离阔韧带和圆韧带；然后游离子宫，并经阴道将其取出；在某些情况下，需要进行经阴道组织粉碎术。

腹腔镜手术

患者在全身麻醉下取截石位，并仔细垫好受压部位。插入导尿管以减压膀胱，术前预防性使用抗生素（例如，头孢唑林 2 g 静脉注射）。在脐部使用 Veress 针或开放式（Hasson）技术建立气腹后，插入一个 10 mm 套管针用于放置腹腔镜摄像头。在直视下​​放置两个辅助套管针（5 mm），通常位于下腹部和耻骨上区域。手术首先检查腹腔和盆腔器官。识别圆韧带，使用双极电凝或先进的血管封闭装置进行凝固和切断。双侧阔韧带前叶切开，采用锐性分离和钝性分离相结合的方法，小心地将膀胱从子宫下段分离。若需切除卵巢，则凝固并切断漏斗骨盆韧带；若需保留卵巢，则凝固并切断子宫卵巢韧带，以游离附件。若保留卵巢，则常规行预防性输卵管切除术，旨在降低上皮性卵巢癌的风险。子宫动脉被游离、凝固，并在靠近子宫处切断。使用单极电刀、腹腔镜超声刀或缝线进行环周阴道切开。子宫分离后经阴道取出，必要时可进行经阴道子宫碎切术。阴道残端采用腹腔镜下连续缝合关闭，通常使用可吸收缝线（Vicryl 1）。术后，检查腹部和盆腔止血情况。在直视下​​移除穿刺孔，排出气腹，并根据需要关闭穿刺孔（图 2）。

图 2


腹部腹腔镜入路。(1) 穿刺孔放置：通过脐部穿刺孔置入腹腔镜 A，并辅以耻骨上和侧方穿刺孔 B、C 置入手术器械。图中显示了内镜从腹前壁进入盆腔的方向。(2) 术中盆腔视野：识别、凝固并切断圆韧带。阔韧带两侧切开，膀胱与子宫下段分离。子宫动脉被游离、凝固，并在子宫附近切断。然后使用单极能量进行环周阴道切开术。子宫被分离并经阴道取出；在某些情况下，需要经阴道进行子宫组织粉碎术。