等压NOTES子宫切除术：经阴道NOTES子宫切除术的替代方案

1) 第一步：使用单孔阴道平台建立等压NOTES装置

第一步是构建一个单孔阴道平台，而不是使用传统的经阴道端口装置。在宫颈周围做一个环形切口以建立手术通道。对于前阴道切开术，采用钝性分离法将阴道黏膜与宫颈间质分离，然后锐性切开腹膜进入腹腔。在腹膜腔内放置一个直角牵开器以保护膀胱。后阴道切开术则使用Mayo剪刀识别并锐性切开腹膜。完成前后阴道切开后，用Kelly钳夹住子宫骶韧带和主韧带，切断并缝合。将伤口牵开器的内缘经阴道放置，以建立盆腔通道（图1A）。通过组合直角牵开器（用于提升阴道前壁）、伤口牵开器和加重阴道牵开器，构建了一个单孔阴道平台（图1B）。建立单孔阴道平台后，将内镜从内侧插入，并将腹腔镜创伤抓钳和常规能量源分别从内镜两侧经单孔阴道平台插入（图1B、C）。在部分患者中，在进行前阴道切开术时，于膀胱底部腹膜反折打开之前，先构建了单孔阴道平台，以便在等压内镜视野下先分离腹膜（图1D）。

图1.


用于等压NOTES子宫切除术的单孔阴道平台构建。使用直角牵开器提起阴道前壁，经阴道插入伤口牵开器至盆腔开口，并使用加重阴道牵开器向下牵拉阴道后壁，形成单孔阴道平台（A）。内窥镜从内侧插入，腹腔镜创伤抓钳和常规能量源分别从内窥镜两侧经单孔阴道平台插入（B）。通过单孔阴道平台同时使用多种手术器械（C）。在等压内窥镜直视下完成前阴道切开术（D）。NOTES，经自然腔道内镜手术。

2）步骤2：在无气内窥镜直视下进行子宫切除术

在此步骤中，在无气内窥镜直视下完成剩余的子宫切除术。建立单孔阴道平台后，手术无需气腹，类似于NOTES辅助阴式子宫切除术。在内镜引导下，使用LigaSure™血管封闭系统（美敦力公司）和Valleylab™ FT10能量平台（美敦力公司）沿子宫切断尾侧宫旁组织（图2A）。依次封闭并切断子宫卵巢宽韧带和圆韧带。必要时使用吸引冲洗器清除盆腔内的烟雾、液体和血液。使用腹腔镜器械进行其他手术操作，例如粘连松解术、附件手术和膀胱切除术（图2B）。对侧采用相同方法处理，并将分离的子宫组织手工粉碎后经阴道取出。子宫完全切除后，对所有蒂部进行彻底检查，以确认止血。

图 2.


在等压内镜直视下处理剩余子宫切除术。使用血管封闭器沿子宫切断宫旁组织和子宫动脉（A）。使用腹腔镜器械分离子宫与腹膜之间的粘连（B）。使用腹腔镜器械自由缝合和打结（C）。使用连续缝合线缝合阴道残端（D）。

3）步骤 3：在无气内镜直视下缝合蒂部和阴道残端

第三步是在无气内镜直视下缝合所有蒂部并关闭阴道残端。通过等压凝固或缝合在分离部位止血。使用等压缝线将子宫骶韧带和主韧带固定于阴道壁。所有常规腹腔镜缝合技术，包括使用倒刺缝线进行连续缝合，均在等压内镜直视下进行（图2C）。在内镜引导下，使用常规持针器和腹腔镜抓钳，以连续缝合的方式关闭阴道残端，无需建立气腹（图2D）。