一种新兴的、较少探索的皮下覆盖腹腔镜方法治疗伴随腹直肌分离的腹疝

患者仰卧于手术台上，大腿外展并放低至臀部以下，以防止患者的肢体妨碍腹腔镜器械的移动。外科医生站在患者两腿之间。监视器放置在患者肩部右侧附近，面向外科医生。

手术开始前，如图1所示进行皮肤标记，疝缺损两侧外侧和下方边界各7.5 cm，向上延伸至剑突和肋缘，覆盖DR。该标记有助于作者在术中确定解剖范围。然后在耻骨联合上方2 cm处作1.5-2 cm的耻骨上横切口。通过该切口到达腹直肌前腱膜，在直视下，使用钝性和锐性开放手术器械在皮下腱膜前平面向头侧和侧侧解剖5-7 cm的区域。此次解剖已足够完善，可插入内窥镜和两个工作端口。

图 1

下腹部皮肤标记及中央摄像端口和侧面两个工作端口的放置。

如图 1 所示，在侧面放置两个 5.5 毫米腹腔镜器械工作端口，并在耻骨上中央横切口处插入 11 毫米套管针作为摄像端口。为防止漏气，用荷包单丝缝合线固定 11 毫米端口，该缝合线穿过皮下平面。然后通入二氧化碳气体，并将压力设置为 14 毫米汞柱。在内窥镜视野下，使用连接电烙器的钝性和尖性腹腔镜器械将皮下组织与前直肌腱膜分离（图 2）。疝囊被确认为从中线腱膜突出的结构，并向前和侧面解剖，看起来像一个花瓶[图3]。为了防止在中线解剖过程中损伤脐部，从脐底部外部插入一根皮下针，并远离突出的针尖进行进一步解剖[图4]。然后将疝囊内容物减少到腹腔。如果大网膜较大，则用双极血管封闭剂封闭并切断。处理疝和脐后，继续向头侧解剖，到达中线的剑突下区域和外侧的肋下区域。注意防止过度侧向解剖。术前皮肤标记是侧向解剖的重要指导。解剖完成后，通过中线松弛的腱膜识别DR。为了精确对位和重建中线，用腹腔镜鳄鱼钳夹住无菌棉签，将疝缺损处及DR标记成椭圆形，并用装有2毫升亚甲蓝的注射器针头浸湿，经上腹部插入[图5和图6]。然后用1-0号延迟可吸收倒钩缝线，从标记的蓝线处穿刺，自上而下连续折叠疝缺损处及DR[图7]。

图2.

皮下腱膜前平面解剖。

图3.

解剖后的疝囊，形似花瓶。

图 4

经脐插入皮下注射针，显示内外视图。

图 5

用亚甲蓝染料浸泡无菌棉签。

图 6

在疝缺损周围进行椭圆形标记，并进行 DR 扫描，以便精确重建中线。

图 7

带倒钩缝合线的针头穿过标记的蓝线。

折叠后，用无菌秤测量解剖区域。然后，手术医生更换手套并再次擦洗腹部。暂时移除摄像孔，并通过耻骨上切口插入大小合适（通常宽 15 厘米，长 25-30 厘米）、中等重量的大孔聚丙烯网片，折叠后插入。再次插入摄像孔，将网片展开并置于腔内，并用缝线将四个角固定[图8]。通过5.5毫米侧孔放置两根负压吸引引流管，并用皮肤缝合器缝合耻骨上切口，完成手术。

图8

聚丙烯网片放置。