腹腔镜下膀胱前列腺切除术在男性膀胱癌患者（中文图文演示）

10. 膀胱侧方剥离术

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脐动脉被识别为靠近腹股沟环，并且腹膜仅在侧面切开。 从内侧腹股沟环，腹膜垂直切口遵循髂外动脉的内侧，直到同侧输尿管交叉。 输卵管输卵管分为腹股沟环水平并向内缩回，以向髂外血管内侧开放空间。

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经典的或扩大的髂闭孔淋巴结清扫 (Stone et al., 1997; Lieskowsky and Skinner, 1984) 可能在这个时候进行; 考虑到冻结段的节点采样可以扩展到外部和/或内部节点组。

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腹膜切口然后扩展头部，超过髂骨血管的交叉点; 鉴于其不必要的再植入，这允许制备足够长度的游离输尿管。 应确保小便供血至输尿管髂部的谨慎止血，以避免潜在的忽视出血。
膀胱上动脉分为上动脉。这可以通过一个10毫米的容器密封装置或腹腔镜夹之间的分割。
然后进一步跟随输尿管，完全解剖并在夹子之间分开，靠近其壁内部分。 最后一厘米被切除并适当地定向用于冷冻切片，以排除下输尿管的发育不良。

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淋巴结清扫延伸到髂总淋巴结，然后到骶前和腹主动脉旁淋巴结。

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然后将下膀胱动脉和前列腺动脉如上所述分开。 他们的分离在他们提供动脉供应的精囊的侧面的视野中进行。 连续的蒂的分割在前列腺的每侧上临时中断，以便暂时保持神经血管束的出现。
到目前为止，膀胱保持悬挂通过其前部附件和Retzius的空间保持关闭，除了其侧面。

11. 膀胱前剥离

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当达到膀胱上部血管成分的顺行解剖和分割时，将脐韧带分离，然后打开Retzius的空间。 脐带韧带的高分割是通过望远镜肚脐上方位置启用，右上角套管针上的剪刀的工作位置和通过左侧套管针工作的止血钳来实现的。
在这一点上，前腹膜被切开从脐到腹股沟环的脐动脉。 前房空间完全打开，膀胱从前腹壁解剖。 结合锐性和钝性剥离，膀胱的侧壁和盆腔侧壁至两面达到盆内筋膜之间的空间。

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背浅静脉是在前列腺和盆内筋膜前部分是在其反射打开；前列腺的侧表面分离肛提肌仔细分离背静脉复合体和前列腺尖部。

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在这个时候，前列腺的外侧是由第一助手牵引在相反方向的膀胱前列腺交界处暴露。 这种手术暴露了上级的前列腺蒂到这点为止。 在此期间，直肠向下推以吸引套管暴露膀胱前列腺蒂内侧。

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神经保留膀胱前列腺的复合体神经切除术:
沿着骨盆前行，内侧筋膜在前列腺的外侧开放，同侧前列腺的同侧神经血管束的分支依次朝向前列腺的顶点，每侧使用超声手术刀，5 -10 mm血管密封装置或双极钳。

12. 根尖解剖

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在这一点上，膀胱前列腺复合体仍由背深静脉复合体尿道附着于盆底。 Santorini丛在结扎或使用血管密封装置后分开。

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尿道分离:
如果计划进行原位新生膀胱重建，尿道的前方面尽可能近地暴露于前列腺实质，以便保持耻骨前列腺的韧带完整以及足够的尿道残端。
从脏筋膜分裂达到的点，然后用5或10毫米直角Maryland钳解剖尿道的外侧和后方。 当游离时，将尿道与体内结结扎或用10mm的Hem-o-Lock®夹夹住，并在移除留置导管后分开。
为了避免任何细胞溢出，尿腔不能通过这种方法打开。

释放标本：
终端板和Denonvilliers筋膜的远端插入被切开，完全释放标本。

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如果双侧输尿管可用长度由于外科医生认为太短，前者是持续的头部解剖。左输尿管乙状结肠外后面加入右输尿管在腹膜后间隙；肿瘤无创伤钳通过右上的套管针，解除后腹膜的尾端对髂动脉分叉处，钝性解剖乙状结肠允许左输尿管通道到对面。

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在主要止血控制的最后一个概述之后，气腹暂时放气; 侧套管保持原样放置。
在原位膀胱置换的情况下，进行中线剖腹探查切口，统一两内侧穿刺孔；这些套管暂时移除。
膀胱前列腺标本取出“整块”通过切口；包封成袋是可选的。

15. 原位膀胱术

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原位新膀胱的开袋缝合小肠在一起形成一个新的膀胱。像往常一样，一个55～60cm回肠位于15cm距回盲部是孤立的和detubularized段，留下完整的近端10cm顺蠕动传入Studer支段。取决于外科医生的技能或爱好，一个Hautmann的回肠膀胱可以建立以及肠道准备相应的。小肠的连续性恢复身体之外通过做成标本检索的切口；球形膀胱体外以及构造。根据Wallace或Bricker，通过相同的切口进行末端输尿管末端吻合术。

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输尿管插入8号法式光滑导管，临时连接到具有快速吸收缝线的小袋后壁 (Vicryl rapid® 2.0)。
两导管外置通过囊的前壁，随后，此后将通过腹壁。
储存器的前壁由Connel-Mayo PGA 3.0缝合线封闭; 考虑到膀胱尿道吻合，这个关闭的尾部部分是敞开的。
当小袋准备好时，它被放置在腹部，微创剖腹术经典地封闭。 10mm的套管针是镜头所取代，在脐下的位置和气腹再通。

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回肠新膀胱适当定位于其原位后，在回肠口左开口和尿道残端之间开始膀胱尿道吻合。
这种技术现在广泛应用于根治性前列腺切除术的重建部分。 简而言之，在缝合回肠边缘六点开始; 使用两个6-7英寸的2.0 PGA单层连续缝合; 然后建造两条半腱缝合线，两个半到十二点，只有在体内打结了。

当这个缝合完成后，一根Jackson-Pratt引流管放入骨盆；管式套管针经右窝洞。10毫米的筋膜切口闭合，使用0缝线间断缝合。皮肤用吻合钉闭合。

17. 术后管理
第一天晚上，所有患者都在重症监护室进行监测，用于监测重要参数和充分的疼痛管理。 肠胃外营养持续进行直到完全口服。 减少分泌低于50ml的引流管被去除。 在第10天，膀胱造影照片没有异常移除输尿管支架。 术后第18天，每隔2小时断续48小时后，移除新生膀胱的尿道导管。

18. 结论
有挑战性的程序
在经验丰富的手中技术上可行
预期益处:
- 减少血液的流失;
- 减少镇痛药的需求;
- 尽量减少住院时间。
降低发病率
- 程序强制性标准化
TCC的选择适应症

肿瘤符合膀胱移行细胞癌（TCC）的手术规则:
- 经腹膜的途径;
- 脐尿管和腹膜切除;
- 扩大盆腔淋巴结清扫;
- 中空器官闭合。

它可能成为一个标准的照顾，即使在老年人:
神经性膀胱功能障碍，间质性膀胱炎。