腹腔镜下膀胱前列腺切除术在男性膀胱癌患者（中文图文演示）

英文版：腹腔镜下膀胱前列腺切除术在男性膀胱癌患者（图文演示）


摘要
根治性膀胱切除术仍然是肌肉浸润性膀胱癌和抗膀胱表面治疗的高危浅表肿瘤的黄金标准。 然而，腹腔镜膀胱前列腺切除术很少被很好的编纂和说明。

1. 介绍
根治性膀胱切除术仍是治疗膀胱浸润性膀胱癌和抗膀胱表面治疗的高危浅表肿瘤的金标准 (Dalbagni et al., 2001); 此外，开腹膀胱切除术与尿液分流仍然是一个主要的程序，这可能是病人的要求。
虽然1992年首次描述了通过腹腔镜手术进行的膀胱切除术 (Parra et al.)， 该指征仍然是非常有争议的，并且最近仍被认为是用于治疗膀胱癌的实验 (Breda et al., 2001)。 在过去十年中，无论泌尿生殖器恶性肿瘤患者腹腔镜手术对泌尿系统影响最大的影响都是无疑的。 当仅有盆腔淋巴结清扫术和偶尔肾切除术最初被认为具有肿瘤学可行性时，目前，其他几种方法，如腹腔镜肾上腺切除术和根治性肾切除术，今天被认为是护理标准，不仅在优秀中心区，甚至在一般社区。 使用腹腔镜根治性前列腺切除术成熟数据表明，基于病理性替代治疗的良好的控制率和等效的肿瘤学结果 (Guillonneau and Valancien, 2000)。
也已经发现腹腔镜法用于晚期疾病如肿瘤细胞减灭术对于选定的转移性肾细胞癌患者是可行的。 其他新型疗法，如腹腔镜根治性膀胱切除术，腹腔镜腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术，对泌尿系恶性肿瘤患者有很大的希望 (Matin, 2003)。
除了关于可行性的初步报告外，持续存在移植细胞癌细胞溢出或端口转移的风险的争议; 然而严格观察肿瘤安全规则对闭合性尿腔的认识已经增加了腹腔镜肾肾切除术的接受程度 (Matin, 2003); 因此，根治性膀胱切除术应该越来越被接受，如果仔细观察同样的规则 (Tsivian and Sidi, 2003)。 此外，动物和临床实验工作已经证明腹腔镜检查可能比其开放的对应物免疫抑制较少 (Miyake et al., 2002); 这种额外的理论优势可以在腹腔镜下进行根治性膀胱切除术中起积极作用。
虽然已经描述了腹腔镜膀胱切除术与不同的尿道分流术，但与开放手术相比，其已经表明提供术中和术后的优点 (Paz et al., 2003; Matin and Gill, 2002; Wood, 2002)。 然而，腹腔镜膀胱前列腺切除术很少被很好的编纂和说明(Simonato et al., 2003)。建立了前列腺癌根治术中的经验，自1999以来，我们组开始执行后一年腹腔镜根治性膀胱切除术，在2000的春天；从那时起至2004年6月，30名患者在Brussels，8名在Heilbronn。
在另一个最近的评论中优雅地显示出来 (Moinzadeh and Gill, 2004)，开放性手术根治性膀胱切除术与尿液分流术的所有技术步骤已被翻译成等效的腹腔镜手术。
腹腔镜手术的潜在优势是切口较小，因此减轻疼痛，恢复时间更快，这意味着与开放技术相比，缩短住院时间，减少失血量和液体失衡。 如果在开放手术期间输血是平常的，腹腔镜检查是不常见的。 实际上已经建立了一个逐步协议，中心之间有轻微的替代差异 (Matin and Gill, 2002; Simonato et al., 2003; Moinzadeh and Gill, 2004; van Velthoven et al., 2003)。

2. 解剖

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前列腺和膀胱的解剖学关系是复杂的。 位于骨盆底部深处，与下列部分接触:
- 肌肉和腱膜结构（肛提肌，内耳筋膜，Denonvilliers筋膜/直肠前列腺筋膜）;
- 内脏结构（直肠）;
- 血管结构（前列腺静脉丛）;
- 神经血管（血管神经束主要的坐骨海绵体肌）;
- 下尿路器（膀胱颈，尿道括约肌）。
前列腺与膀胱相连。他们被整块拆除。

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膀胱的血液供应在很大程度上取决于髂内动脉前支：膀胱上动脉、膀胱下动脉、膀胱前列腺动脉。
分支在下腹动脉根部连续遇到。 膀胱上动脉在膀胱上部外侧的腹膜下运行; 它给膀胱两到五个分支，导管的精索动脉一般输精管。
膀胱下动脉运行内侧到达膀胱基部，供应膀胱、前列腺导管的输精管壶腹。
静脉血管动脉一般来自膀胱下动脉供应精囊和前列腺。

3. 适应症/禁忌症
根治性膀胱切除术是金标准治疗:
- 侵犯肌层 (>= pT2a) 膀胱癌;
- 高风险 (pT1G3, pTis) 抗保守治疗。

4. 术前管理
在手术前，在外科手术前两天通过口服，自我施用2升电解液灌洗溶液来进行肠道准备。 使用头孢菌素抗生素从第1至5天进行预防，并在术前和术后第15天施用低分子量肝素（4000单位），随着患者被置于仰卧位，双腿分开 允许自由进入会阴区。 表格设置为30°垂头仰卧位置。 插入Foley导管（18 French）以排出膀胱，并定位鼻胃管。 由于下肢在没有按压的情况下仔细地绑在桌子上，所以不需要肩垫。

5. 手术室设置

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该技术具有挑战性，需要相当大的腹腔镜基础设施和专业知识。 使用五口或六口腹膜透析法，首先进行根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫。 需要具有少量特殊仪器的标准腹腔镜手术设备。 将患者置于仰卧位，双腿分开，便于进入会阴区。
桌设置为垂头仰卧位位置（倾斜30°）。
患者的下肢小心地绑在桌子上。

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1. 主刀医生在病人左侧，如果是右撇子。
2. 助手在病人右边。
3. 第二助手位于第一助手旁边，可以帮助通过仪器，也可以处理其中一个套管。

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1. 腹腔镜单元和显示器放置在患者的脚部，腿部之间。
2. 手术台必须允许30°垂头仰卧位置。

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患者处于仰卧位，下肢轻微绑扎（15°）。 给予膝盖30度屈曲以相应地定义垂头仰卧位置的值。 应避免延长臀部以防止任何背痛。
使用5端口菱形或扇形经腹膜的方法。 第一个10毫米套管针放置在脐上1厘米处; 通过微型剖腹术的开放技术在这一级是可选的。 该套管针为0°腹腔镜保留。 在使用或不使用气腹针的情况下，经过气腹经典建立（12-14 mm Hg）后，其余4个端口置于内窥镜下。
在离开McBurney的点，一个12 mm 套管放置；这个直径选择缓解盆腔淋巴结解剖后的探查。在真正的麦氏点，如有必要一个10 mm 探查放置容纳10毫米仪器。
在中线，一个5毫米套管针被放置，一个穿过脐套管针。 第五个5毫米套管针水平放置在脐上，位于右外侧套管针的垂直线上。
检查腹部和骨盆; 乙状结肠环在左窝中的粘连（当存在时）通过钝性和清晰的解剖被释放。

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所有的腹腔镜手术基本的仪器是常见的:
1. 0° 腹腔镜
2. Fine解剖剪
3. 超声解剖器（可选）
4. Fine抓钳
5. 2个开窗抓钳
6. 双极烧灼抓手
7. 持针器
8. 抽吸冲洗装置
9. 5毫米施夹器
10. 检索袋
- 导尿管
- 2.0 编织缝合线, 26 mm 针
- 3.0 可吸收单丝缝合线, 26 mm 针

8. 手术协议
1. 原始空间的解剖（精囊保留完整）
2. 高腹膜切口在输尿管至腹股沟内环
3. 输精管切开术，使用内侧牵开器
4. 扩大盆腔淋巴结清扫术 (髂闭孔、髂内/内侧髂外侧): 无论是淋巴结清扫术的程度和淋巴结清除的数量有直接影响淋巴结阴性和阳性患者)
5. 输尿管分段（一旦夹紧）
6. 腹膜切口合并；上膀胱下动脉；囊状动脉
7. 脐尿管和脐韧带晚期分离
8. 解剖Retzius的空间
9. 完全解剖盆内筋膜
10. 沿前列腺的解剖以保留神经血管束 (筋膜内: Aphrodite’s覆盖物)
11. 尿道全切除术
12. 检索封闭标本“整体”
腹腔镜膀胱原位吻合术在尿道置换术中的应用

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该程序开始解剖膀胱后的精囊精囊平面。解剖在直肠膀胱水平开始 (Douglas袋)。膀胱后壁使用由第二助手保持的开窗镊子垂直抬起。 在Douglas袋底部的腹膜两个指纹上进行水平6-8厘米的切口。
在整个手术过程中，壶腹和精液囊暴露但未从其保持附着的膀胱解剖。 如有必要，将Denonvilliers筋膜的后方暴露并水平切开以打开直肠内脂肪空间。 当开始足够高时，解剖可以离开Denonvilliers的后片覆盖精囊。
解剖继续直截了当地在每一方和直肠的前端方面的前端前列腺的前端区域。
小囊泡的血管供应横向识别，但到目前为止还没有分离。
直肠和前列腺之间的隧道与膀胱和前列腺纤维血管蒂段横向产生。