腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜位置的变化；指导手术策略的新解剖学分类

图 1.


四种不同阑尾系膜位置的示意图

2023 年 1 月至 2024 年 1 月。作者每年开展约 500 例腹腔镜手术，包括急诊和择期手术。本研究已获得当地卫生区伦理委员会的批准。作者排除了无法清晰识别阑尾系膜的患者以及开放式阑尾切除术病例。所有患者的基线人口统计学特征均从电子病历中提取。主要结局指标评估了每种阑尾系膜位置的发生率，以及手术相关因素，包括：阑尾位置、手术时长（定义为从皮肤切开到皮肤缝合的时间，以分钟为单位）、腹腔引流管的放置、是否需要额外的腹腔镜手术操作孔、除电凝外是否使用能量器械，以及任何偏离标准手术入路的情况。偏离定义为需要逆行分离、转为开放手术或更广泛的切除。次要结局指标评估了术后住院时间（以天为单位）、根据Clavien-Dindo分级评估的术后并发症以及组织病理学结果。

从腹腔镜病例中选取了几个示例，以突出每种阑尾系膜位置的独特特征（图2、3、4）。值得注意的是，图 2c 展示了阑尾系膜处于 M1 位置时控制阑尾动脉的便捷性，而图 4c 则展示了阑尾系膜处于 M3 位置时控制阑尾动脉的难度。图 3c 显示了明显炎症增厚的阑尾系膜；然而，由于其处于 M2 位置，解剖过程较为顺利，手术时间仅需 35 分钟（图 5）。

图 2


M1 位置。a 清晰可见的阑尾系膜，阑尾动脉朝向镜头。b 展示了由于阑尾系膜的位置，阑尾动脉易于操作。c 意外损伤了阑尾动脉，但由于其位置，易于控制。d 处于 M1 位置的炎症阑尾系膜。

图 3


M2 位置。 a 展示了阑尾系膜如何向盆腔“扇形展开”，从而便于解剖阑尾血管。b M2 体位下阑尾系膜炎症的示例。c 阑尾系膜及其周围组织炎症，但由于体位，本例解剖并不困难，手术时间仅 35 分钟。d 此体位下阑尾与阑尾系膜之间的视野示例。

图 4。


M3 体位。a 尽管尝试用抓钳从多个方向操作阑尾，但阑尾系膜仍朝向远离手术方向。b 本例中，在解剖阑尾动脉时出现出血。由于阑尾系膜的位置，止血更加困难。c 阑尾系膜暴露有限，导致使用电钩进行解剖困难。本例采用了逆行入路。 d. 阑尾系膜粘连于盲肠，位于M3位置。本例中插入了一个额外的端口。

图5.


M4位置。a. 阑尾系膜位于M4位置的示例。b. 本例中盲肠被向上牵拉，表明存在意外损伤盲肠的风险。c和d. 阑尾系膜位于M4位置的更多示例。