3。腹腔镜胆囊切除术
3.1。BTI在腹腔镜胆囊切除术中的患病率引进的腹腔镜胆囊切除术（LC）相关联，与BTI一个显着的风险增加。
在美国全州调查的康涅狄格州（ 罗素，1996年 ），其中包括30,211例，发生率从1989年的0.04％增加胆管损伤（开放式胆囊切除术），以0.24％在1991年（相应采用LC），但然后下降到0.11％，在1993年，
在一个比利时调查中，BTI发病率是0.5％，0.35％至1.3％，这取决于外科医生的经验（ 羊腿，1997）。
在澳大利亚一项研究中，前LC胆管损伤的患病率是0.15％，随着引进LC在1991-92年度的0.23％和0.29％，1994年（ 弗莱彻，1999年 ）。
从系列报道中，似乎胆管损伤率是2.5到4倍高于开腹胆囊切除术（ 乳木果，1996年，1997年; Adamsen，羊腿，1997年弗莱彻，1999年 ）。BTI影响超过50万胆囊切除术，每年在美国，仅在美国，每年约有1500名病人 胆道损伤的手术治疗有症状的胆石症的总成本大幅增加。事实上，美国约翰霍普金斯医疗机构的一项研究表明一个平均总和51411美元，（美国），所有相关的BTI的护理，并指出成本增加4.5〜26.0倍的成本操作，而不的并发症（ Savader，1997年 ）。
3.2。风险因素胆管损伤的最常见的原因是不承认的解剖胆囊三角的。这是由于内在因素腹腔镜的方法，培训的外科医生不足和局部解剖的风险因素。 腹腔镜方式的内在风险因素：
- 立体视觉的限制;
- 没有PORTA-肝手动触诊;
- 的切向和劣质胆总管的方法的使用;
- 可怜的可视化增加了难度，控制重大出血的手术视野;
- 手术设备平庸的质量;
- 盲目操作的工具;
- 使用（或滥用），电灼;
- 外科医生的经验水平使用这种技术（ Asbun，1993年 ）。
“学习曲线”的外科医生腹腔镜率相对较高的胆管损伤（ 南部的外科医生“俱乐部，1995年 ）是一个关键的因素 。
南方外科医生的俱乐部系列报道，90％的BTI在8839系列LC发生前，外科医生进行了30次手术（ 南部的外科医生“俱乐部，1995年 ）。使用统计回归模型，他们计算出的风险BTI的为1.7％，在第一LC的时间相比，在五十LC的时间至0.57％。
在康涅狄格州的审计报告的奥兰多 等 。（ 奥兰多1993年 ），有一半的15 BTIs发生在外科医生的前十位情况，三分之一的情况下11-50之间情况下，50后，只有两例（13％）。
Deziel（ 1993年Deziel， ）发现了一个0.6％的发病率胆管损伤的一个广泛的全国性调查的77604 LC情况下，表现出显着的发病率较低，机构的外科医生进行了100多例（0.65％和0.42％，P <0.001）。然而，最近的报告，其中超过10000例LC显示，尽管下降的的BTI速度（相应的“学习曲线”），率回报率在开放式胆囊切除术中观察到（ 惠里1996年 ）。
BTI在LC与局部解剖的风险因素：
- 急性胆囊炎;
- 严重的慢性疤痕的胆囊;
- 出血或过多的脂肪在肝门掩盖了手术视野（ 大卫杜夫，1992年，1993年; Asbun琴，1996年 ）。
琴（ 琴，1996年 ）中描述BTI的0.2％的发病率相比，操作简单的胆石症患者急性胆囊炎手术（P = 0.005）的5.5％。
罗素（ 罗素，1996年 ）中描述的急性胆囊炎，胆石性胰腺炎显著增加BTI的发病率。
这些地方的风险因素似乎是在15％至35％的胆管损伤（ 斯特拉斯伯格，1995年 ）。异常胆道解剖，如短胆囊管或胆囊管进入右肝管是常见的，也可能会增加BTIs（ 凯茨，1993;李，1993 ）的发病率 。
多变量分析显示19,186胆囊切除术（ 弗莱彻，1999年 ），BTI以下的独立预测因素确定：
- 男性;
- 年龄;
- 教学医院;
- 腹腔镜手术;
- 胆囊切除术在复杂的CL（胰腺炎，梗阻性黄疸，胆管炎，急性胆囊炎）的设置;
- 外科医生的学习曲线;
- 术中胆道造影的情况下。
有些作者还强调了重要性的一个肝右动脉异常平行的胆囊管如异常或附件的肝右动脉（ 1992年休，斯科特-康纳，1992年; Ogenyk，1994年 ）。
3.3。类型和严重程度在一个编译系列的217例患者报告由专门的中心（ 1993年Asbun，RESS，1993年，老虎伍兹，1994年老虎伍兹，1995年 ），在以下类型的受伤（铋的分类）被遇到：
-输入我67例（31％ ）
- Ⅱ型63例（29％）;
- Ⅲ型51例（23％）;
- Ⅳ型19例（9％）;
- Ⅴ型17例（8％）。
然而，在 在康涅狄格州全州范围内的调查，大多数美国系列，主要BTIs一般位于高在胆道系统，涉及多个近端管道（ 大卫杜夫（Davidoff），1992年;克恩，1992; Branum，1993年 ）。
罗素（ 罗素，1996年 ）相比，胆汁的类型LC和OC：LC胆管损伤与
在广泛的文献回顾，史特拉斯堡（ 斯特拉斯伯格，1995年 ）确定数量的增加主要胆管切断术或切除术（2在15.221 14.990 OC比20的LC（P <0.001）。 24日公布的一系列与BTI的270例LC，并发现，在65％的情况下，圆周BTI。
另一方面，Gouma（ Gouma，1994年 ）发现受伤的类型，OC和LC之间没有显着差异。
斯特拉斯伯格（ 斯特拉斯伯格，1995 ）定义了一个新的分类胆管损伤腹腔镜胆囊切除术，
胆管损伤和狭窄的
A类：损伤小管在胆道系统的连续性。 史特拉斯堡分类，泄漏管道中的钩椎或胆囊管
B类：一个部门管的损伤，造成梗阻胆道系统的一部分，
C类：一个部门管胆漏，胆漏发生的管道不连续的胆道系统
的D类：横向伤害的损伤肝外胆管
E1级：狭窄超过2cm，分叉，左，右胆管
E2级：狭窄小于2cm的分岔的左，右胆管
类E3：狭窄分叉处的左，右胆管
类E4涉及的权利和左胆管，左，右管狭窄是不连续的
类E5：完全闭塞的胆管，包括部门管 ，罗切斯特梅奥诊所，明尼苏达州，1998年 。
在Gouma（ Gouma，1994年 ）的比较研究， 发现术检测BTI 2,932 LC 34％和55％，8780 OC，但差异无统计学意义。
另一方面，显着增加的情况下，延迟承认BTI在LC中观察到罗素（ 罗素，1996年 ）：OC比0 14,990 11 15,221 LC（P <0.001）。
在比利时的调查，BTI检测术中LC 45％的情况下（ 羊腿， 1997年 ）。
3.4。机制的BTI一些从美国专业转介中心的报告详细介绍了各种机制BTI在LC（ 大卫杜夫（Davidoff），1992年的罗西，1992年，1993年Branum，罗伊，1993年;索珀，1993年 ）。 最常见的机制，通常被称为“经典的伤” ，是在手术解剖Calot三角的胆囊管和胆总管误认。通常，一个部分胆总管意外切除和右肝动脉损伤往往发生在这个时候。这种“经典的伤害”中遇到的BTI的67％，在LC（ 索珀，1993年 ）。
经典的损伤已经描述了三个变体：
首先是一个“共同的胆管/囊性导管”的变种（ 达维多夫，1992年 ）。在这种损伤，肝管误，裁剪和连接。在同一时间，近端的剪辑被正确放置的胆囊管上除去和胆囊。这种损伤创建了一个通过胆囊管残端胆漏。 第二 ​​个变量是由露营的胆总管由于过度牵拉胆囊漏斗部（ 1992年，大卫杜夫（Davidoff）; Branum，1993年 ）。由于过度牵拉，胆总管被删除剪辑之间。也可能是由于胆囊管撕裂相同的机制（盖茨，1993年 ）。 第三个变种是一个孤立的右肝胆管损伤，其误认胆囊管相关，通常是由前上方的胆囊的收缩和后清扫（ 大卫杜夫（Davidoff） ，1992 ）。
简单的导管裂伤用剪刀或夹伤“生物多样性公约”已经观察到急性出血（ 罗西，1992年 ）期间 或后迫切剪辑应用程序（ 索珀，1993年 ）。
热损伤相关的广泛使用单极电烧（ 大卫杜夫（Davidoff），1992年，罗西， 1992年Voyles，1992年亨特，1993年 ）或激光（ 猎人，1991;穆萨，1992年，亨特，1993年 ）的门户网站肺门附近，在解剖的胆囊的三角形或在试图以停止出血，是一个频繁机制在立法会诱导BTI（ 亨特1991年1992年，大卫杜夫（Davidoff）1992年，罗西1992年，Voyles 1993年，亨特 ）。热损伤，也可能是负责胆管坏死或晚期胆管狭窄（ 公园1992年 ）。
腹腔镜胆囊切除术的BTI的通用机制。示意图
A：经典伤害：误认的胆管和肝管
B：生物多样性公约
C的中间段：外伤性撕脱胆囊管交界处
ð：露营的CBD
Ë：仪器“生物多样性公约”的伤害在解剖胆囊三角区
F：仪器损伤胆囊切除术
ĝ CBD ：中央商务区
H的热损伤：损伤的异常右肝管
我一种不正常的右肝管损伤
3.5。术中胆道造影的作用
3.5.1。
BTI在预防术中胆道造影检测的作用仍存在争议（ 大卫杜夫（Davidoff），1992年，1993年Barkun，Branum，1993年，1994年老虎伍兹，洛里默，1995年，奥尔森，1997年，1997年Adamsen，赖特，1998年 ）。
的最大价值术中胆道造影（IOC）是胆道解剖的显示。例如，附件胆管胆道造影，警告其存在的外科医生在解剖胆囊（ 蔼然，1992年，老虎伍兹，1994年 ）。时，有一个疑问胆道解剖，胆道造影必须执行，以便提供一个解剖“道路映射”（ Berci，1991;索珀，1993 ）。
国际奥委会也将提醒医生在胆总管中放置银夹（ Clavien，1992年 ）露营的问题 。IOC必须被执行的过程中的早期，胆囊管后，已被确定和除以（ 亨特1991;达维多夫，1992;猎人，1993）
之前 。 尽管如此，BTI的已被证实发生尽管使用和适当的解释IOC （ Branum，1993 ）。 然而，有一个共识的能力，国际奥委会的：BTI检测（ 1991年Berci，Deziel，1993年老虎伍兹，1994年;弗莱彻，1995年老虎伍兹，1995年，罗素，1996年 ）的频率增加 。
伍兹（ 伍兹，1994年 ）发现一个的BTI检测率在37％的病人在国际奥委会为52％时，国际奥委会执行。差异无统计学意义，但国际奥委会的外科医生在16％的情况下被误解。此外，在比利时的调查发现，一个显着的差异（68％比32％）（ 羊腿，1997年 ）。造影剂外渗的存在，缺乏的近端胆管系统和完整的右后肝内胆管显影，显影，应加大怀疑的BTI（ 索珀，1993年，老虎伍兹，1995年 ）。3.5.2。严重性递减 术中胆管造影已被证明发挥作用，降低BTI的严重程度，，与广泛或复杂的伤被发现时，国际奥委会（ Rantis，1993年，1994年特拉韦尔索，老虎伍兹，1994年老虎伍兹，1995年 ）。 事实上，完成和正确解释，国际奥委会将诊断在国际奥委会横向导管损伤引起的一个假想的胆管切口，避免发生的完全切断或切除（ 老虎伍兹，1995年; Rantis，1993年 ）。遇到这种情况，所有患者的正确解释的国际石油公司，在老虎伍兹等人在16％以上 。系列（ 老虎伍兹，1995年 ）。事实上，老虎伍兹（ 伍兹，1994年，老虎伍兹1995 ）国际奥委会利用总体发病率和死亡率下降。 然而，BTI可能发生，尽管正常的正确解释IOC（ Branum 1993年，伍兹1994年，老虎伍兹1995年） 在下列情况： （一）迟伤胆囊切除术，胆管造影的表现后发生的 （B）国际奥委会误解 （c）热损伤，由于电灼（导致术后局部胆管坏死或晚期狭窄）， （四）胆漏源自演出结束后，国际奥委会和胆囊管，胆囊切除后（ 1994年老虎伍兹，老虎伍兹，1995年 ）。 3.5.3。结论 的争论仍在继续，但上述研究的支持，以便及早发现和纠正LC-诱导BTI国际奥委会的日常使用。使用过程中的风险时，外科医生的学习曲线被称为是最伟大的（ 1994年老虎伍兹，老虎伍兹，1995年弗莱彻，1999年 ），这可能是特别重要的 。
3.6。技术考虑，以防止BTI一个细致的手术技术在遵守严格的指导方针是防止BTI最重要的
，最重要的第一个原则是充分暴露术野，
这就要求张力下肝门向上的，手动的肝脏回缩和向下，的反垂头仰卧位（ Perissat 1989年，杜波依斯1990年，亨特Branum 1993年，1993年 ）。
的门户网站结构的优化可视化被动回缩 也是必不可少的。 曝光的三角形的肝门的正面图（类似与右侧肋缘下切口在公开程序中获得）应达到30°角腹腔镜自由使用（ 猎人，1991年Horvarth，1993年 ）。 胆囊是关键的重要结构内的正确识别。专家“（ Perissat，1989年杜波依斯，1990年 ）强调对胆囊漏斗部的横向牵引的重要性，以打开Calot三角。这会将在一个直角胆总管胆囊管，从而减少错误识别的可能性，有几家描述的技术，为实现这一目标，与它们之间的某些差异， 在法国技术，肝回缩头侧和胆囊漏斗部横向缩回，以提供必要的曝光。 在美国的技术，胆囊眼底缩回头侧和横向（患者的右侧），在相同的时间，对肝脏的头侧回缩。这一点，在漏斗部的后外侧牵引相结合，也提供必要的曝光（ 亨特，1993;考克斯，1994;亨特，1995年 ）。
同样重要的是查看背部和腹部方面都Calot三角前，胆囊管横断。解剖开始于胆囊颈部和工作向下，胆囊管暴露，因为它来自于的漏斗（ 索珀，1993年 ），促进识别胆囊管，胆囊结。应避免过度牵引胆囊漏斗部胆总管管道和后续剪辑损伤（ 达维多夫，1992;穆萨，1992; Branum，1993; Horvarth，1993; RESS，1993 ），以防止盖孔 。再次，无夹应放置在，并没有切口应Calot三角的任何结构中，直到胆囊管和胆囊漏斗部之间的过渡显然是可视化（ 亨特1993 ）。谷口（ 谷口，1993年 ）和IDO（ IDO，1996年 ）描述了一个“安全区”附近的胆囊颈部Calot三角相比的相对胆囊管-常见的胆管交界处附近的“危险地带”。
应得到清晰的可视化的胆囊管和CBD，在剪辑的胆囊管的安置和横断（ 达维多夫，1992; Asbun，1993年; Branum，1993; RESS，1993年 ）。Calot三角解剖过程中必须避免过度使用电刀。透视胆管造影术导致的BTI的最佳检测完成后的所有导管解剖胆囊三角的结构之前，任何部门，最后，应进行解剖的胆囊在其去除肝床（ 大卫杜夫（Davidoff），1992年Asbun，1993年，亨特，1993年RESS，1993年，亨特，1995年 ）。 另一个重要的原则是低阈值转换为OC，尤其是当在手术解剖解剖仍不清楚。转换为开腹手术，在困难的情况下，炎性改变，解剖结构异常，或出血过多，是不是可以被认为是一个失败，而是良好的手术判断，以确保病人的安全。
结果应该增加BTI的门槛较低立即转换为开腹手术包括：
（a）连续胆汁漏在操作过程中的嫌疑;
（二）“附件”导管或血管结构;
（三）“大”或“多个“胆囊管;
（D）定义不清的胆道解剖;
（E）
（F）问题的胆汁胆管损伤胆管造影;
（G）从分不容易控制的胆囊管残端出血;
（H）不能广泛使用电到确定一个明确的组织飞机在胆囊床解剖。
3.7。治疗
3.7.1。
在术中因涉嫌BTI的情况下，术中诊断胆道造影必须立即执行，以确定病变。的推荐手术的策略取决于大大的外科医生参与（ 斯图尔特，1995 ）的专业知识 。
斯特拉斯伯格的类A到ÇBTIs可能被处理裁剪的横断配件管，只要在术中胆道造影表明，在主风管系统排水两叶的肝（ 赖特，1998年 ）。
管道（史特拉斯堡的类ð），一个主维修间断缝合在一个横向撕裂胆总管的情况下可以进行，以及超过T管缝合。
在史特拉斯堡的类Ê中，在最好的维修技术是肝门-空肠造口术或赫普-奎诺程序（ 赫普，1956;赫普，1985 ）根据剩余的CBD的长度低于胆道收敛（ 穆尔，1999年 ）。在某些情况下，一个直接维修结束-到-结束吻合，如果胆道黏膜的保存，良好的血管化和无张力吻合的。 在伍兹的报告（ 老虎伍兹，1994年，老虎伍兹，1995 ），早期识别和BTI减少维修的需要补救重新执行程序，从而减少病人的发病率。但是，如果没有经历过这些手术的外科医生，最好是把漏，关闭和转介病人到专门的中心。 3.7.2。延迟诊断， 虽然所有的外科医生同意，立即在操作过程中确认的伤害是最好的治疗，有没有受伤后，才确认操作管理上的共识。许多人仍然试图在腹腔镜手术后的炎症阶段内镜下支架置入术或尽早施行手术治疗，但公认的事实，延迟一期修复提供了最好的结果（铋， 世界华人杂志， 报章）。
在延误诊断的情况下，是通过经皮肝穿刺胆道造影及内镜逆行胰胆管造影术前影像学。精确的诊断是至关重要的，所有的肝内胆管必须是可视的。的最佳时机，做胆道维修，没有明确规定。
穆尔（ 穆尔，1999年 ）最近报告了梅奥诊所的政策后BTI诊断治疗。在完全闭塞，无胆漏的情况下，操作可以成为扩张的胆管时，伤后2〜3周之内。患者与胆汁泄漏，修理延迟允许胆管扩张和炎症性的经济衰退，3个月至6个月后。大多按照赫普程序（ 赫普，1956;赫普，1985 ），这是基于左肝管肝外部进行修复 。
然而，在更远侧的BTI的（E1级和选定的E2）和良好的血管和非炎症性胆管，维修无解剖肺门板（ 穆尔，1999 ）的某些患者 可能是可行的。在患者与狭窄以前的手术修复数个月前，经皮扩张可能被的表示（ Lillemoe，1997年 ）。
3.8。治疗结果大多数结果来自三级转诊中心，正因为如此，不给现实的看法中一般社区（ Rantis，1993年，1995年; Solhein斯图尔特，1995年，罗素，1996年Lillemoe，1997年，穆尔，1999年的 手术的做法 ）
专家胆道重建手术系列表现出良好的短期结果，即80％至95％的成功率（ 大卫杜夫，1992年，穆萨，1992年罗西，1992年：Asbun，1993年; Branum，1993年，1993年Rantis，RESS 1993年，罗伊，1993年索珀，1993年，老虎伍兹，1994年Tocchi，1996年Lillemoe，1997年，穆尔，1999年 ）。然而，这是众所周知的，成功的结果无法评估前的10至20年的随访期间（ 穆雷，1991年，1992年Satava，Glerup，1995年Federle，1981年 ）。
在一系列由Branum（ Branum，1993年 ），再次手术需要在5 38例患者在短期随访期间。由Stewart（斯图尔特，1995年 ）的建议已经四个影响成功的因素 ：
（一）术中胆道造影
（二）手术修复，而不是内镜下扩张;
（三）手术技术（赫普-奎诺过程，而不是终端到终端的缝合）
（四）经验的外科医生。
事实上，由他们的主要外科医生治疗的患者有显着较高数目的并发症比再次手术由专门的外科医生，特别是，如果最初的术中胆管造影没有被完全不透明。经验不足的和 ​​不完整的混浊上胆管造影的组合导致在100％的失败率（ 斯图尔特，1995 ）， 最后，经皮扩张长期狭窄（导管，导管或肝肠溶）也可能是有效的。系列中的报告的Lillemoe（ Lillemoe 1997 ）在64％的情况下证实了这一点 。
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发表于 2012-12-31 21:03:23
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