Peutz-Jeghers综合征小肠癌变一例

患者男，37岁。因反复黑便10余年，加重1个月入院。患者10年前在行阑尾切除术中发现结肠多发息肉，诊断为Peutz-Jeghers综合征(简称PJS)，行部分肠段切除术。患者术后发生多次黑便，经予对症治疗后好转。近1个月来，患者黑便不止，血红蛋白最低时仅为3．3 g／L。1周来，患者出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为黄色水样物及食物残渣，伴发热。

图1  Peutz-Jeghers综合征小肠癌变，肠镜下结肠多发大小不一息肉；  图2  Peutz-Jeghem综合征小肠癌变，腹部增强CT示小肠恶性肿瘤伴周围淋巴结肿大；图3  Peutz-Jeghers综合征小肠癌变，小肠肠管内溃疡浸润型癌、腺鳞癌、肉瘤样癌和多形性癌混合存在免疫组化 ×40

体格检查：体温38．2℃，神清，贫血貌，口唇、眼睑、指尖、脚底均可见黑色素沉着。心肺听诊无异常，腹软、稍隆，右下腹可见一6 cm长的纵行手术疤痕，左中上腹可触及一8 cm×10 cm大小包块，边界清，质硬，可推动。肠呜音4次／分，移动性浊音阴性。入院后胃镜检查可见胃及十二指肠球部、降部多发性大小不一的息肉。结肠镜检查可见全结肠多发性大小不一的息肉(图1)。

上腹部增强CT示，小肠恶性肿瘤伴周围淋巴结肿大，小肠不全梗阻，腹膜后多发淋巴结肿大(图2)。给予抗炎、制酸止血、输血等治疗后，行剖腹探查术。术中见在中腹部距屈氏韧带50 cm处有一约10 cm×12 cm大小肿块，可推动，被小肠、大网膜及横结肠系膜包裹，表面有脓苔，近端空肠高度扩张，远端小肠萎瘪，小肠内可触及多个息肉，质中，大小不一，大者2～3 cm，后腹膜有较多的肿大淋巴结，行姑息性小肠癌切除术、空肠空肠端侧吻合术。

术中诊断：(1)小肠癌伴小肠不全梗阻、大出血、穿孔；(2)急性弥漫性腹膜炎；(3)PJs。术中冰冻切片病理示，(小肠)低分化癌。术后病理：(1)小肠肠管两段，其中长者肠管有溃疡浸润型癌、腺鳞癌、肉瘤样癌和多形性癌混合存在(图3)，肿瘤大小为8 cm×6 cm×4 cm，伴较多坏死，浸润至浆膜层和系膜脂肪内，侵犯神经，脉管内见癌栓。肿瘤邻近肠管，相互粘连，并侵犯其他粘连肠管的系膜组织和浆膜层，转移至肿瘤周围的肠周淋巴结(5／6)。

免疫组化结果：CDX-2(-)，Muc-2(-)，AFP(-)，Hepatocyte(-)，S-100(-)，p63仅腺癌成分(-)，CD56(-)，CKpan(+++)，CK20(-)，CK5／6仅腺癌成分(-)，CK7(+++)，Villn(-)，34[jEl2(+++)，CD68(+)，Vimentin仅肉瘤样癌和多形性癌成分(+++)。(2)游离脂肪组织内有多个浸润性癌组织结节，直径0．5～2 cm。患者术后恢复良好、出院，建议定期来院化疗。

讨论

PJS又名黑斑息肉综合征，与19号染色体短臂19p13．3上LKB1基因(又称STKll基因)突变有关。其诊断标准：(1)胃肠道≥3个息肉，且组织学符合PJS的特点(即起源于黏膜肌层的平滑肌像树枝样延伸至息肉的黏膜下层，称之为PJ息肉，即PJP)；(2)具有PJS家族史且伴有PJP的发生；(3)具有PJS家族史且有典型的皮肤黏膜色素沉着；(4)典型的皮肤黏膜色素沉着且伴有PJP的发生。

对没有明确家族史，而仅有上述两种典型表现之一，或具有消化道腺瘤性息肉伴特征性色素沉着者，作为疑似病例，需经过STKll基因的遗传学检测后方可诊断。PJS具有三大特征：特定部位皮肤黏膜色素斑、多发性胃肠道息肉和常染色体显性遗传。近年来，人们对PJS认识的不断增加，其合并恶性肿瘤的情况也愈发受到重视。

PJS的色素斑主要发生于口唇周围、面部、颊部、口腔黏膜和手掌足底等，部分患者可见肛周及外阴部黑斑；以黑色多见，也有黑褐色和棕色；其形态多样，且不高出皮肤及黏膜表面。本例患者在口唇、眼睑、指尖和脚底均可见明显黑色素斑沉着。

目前，尚无明显证据表明黑斑的颜色、数量、分布与患者胃肠道息肉的部位、数目及症状的严重程度存在直接关联。且30岁以后黑斑颜色逐渐变浅，但一般皮肤色素可变浅，甚至部分可消失，但黏膜色素很少会褪色，黑斑的消退与息肉的萎缩或恶变之间是否存在因果关系也尚无定论。

由于色素斑影响美观，有一部分患者是在皮肤科或美容整形科就诊时发现本病。目前，皮肤色素斑尚未见癌变报道。PJS的胃肠道息肉可发生在全胃肠道，但主要集中在小肠和结肠，随着气囊小肠镜在临床的广泛应用，几乎所有的PJS患者均有小肠息肉存在。

息肉分布疏密不等、大小不均、数目不一、形态各异。多数患者因胃肠道息肉引起的腹部症状就诊，如长期腹泻、反复腹痛、消化道出血、肠梗阻、肠套叠、直肠脱垂、甚至息肉癌变，而且容易伴发其他器官的恶性肿瘤。本例患者胃镜和肠镜检查均可见多发胃肠道息肉，且在临床上出现腹痛、黑便、肠梗阻、癌变等一系列表现，较为典型。

内窥镜检查为诊断胃肠道息肉的主要手段，但在出现肠梗阻、肠套叠等并发症时，X线检查也是重要的辅助检查之一。本例患者因出现不全肠梗阻，经上腹部增强CT检查示小肠恶性肿瘤伴周围及后腹膜淋巴结肿大，小肠不全梗阻，而转外科剖腹探查，故CT检查对该患者意义重大。

PJS为常染色体显性遗传，由单一显性多效基因所传递，有家族聚集性。PJS患者子女中有50％的可能患病，但在正常子代的下一代未见发病。本例患者的母亲为PJS患者，父亲和弟弟正常。

过去认为PJS息肉为错构瘤，不存在恶变。但近年来的研究表明。PJS患者是恶性肿瘤的高发人群，总的恶性肿瘤发生率高达20％。Perzin和Bridge认为，癌症来源于错构瘤性息肉发生不典型增生，随后进展为腺瘤，腺瘤发生癌变或首先发生腺瘤样变，随后发生不典型增生，逐渐癌变。而Dodds等认为，肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉(错构瘤)同时存在PJS息肉组织中，由此可造成癌变。PJS胃肠道息肉癌变最多见于结肠癌，其次为胃癌和十二指肠癌，小肠癌少见。

本例患者不仅小肠息肉发生癌变，同时伴小肠不全梗阻、大出血及穿孔，临床病情复杂、危重，尤其该患者术后病理类型有溃疡浸润型癌、腺鳞癌、肉瘤样癌和多形性癌混合存在，实属罕见。虽然PJS小肠癌变少，但仍有发生。故对有PJs家族史的人群或已经确诊的患者，应定期全消化道检查监测，以达到早发现、早诊断和早治疗的目的。