单孔腹腔镜全内脏反位乙状结肠癌及直肠癌手术两例

病例 1
一名 64 岁女性因粪便潜血入院。结肠镜检查发现乙状结肠内有一约 12 毫米大小的肿瘤。内镜黏膜切除术证实为高分化腺癌，肿瘤浸润至黏膜下层 600 微米。计算机断层扫描 (CT) 显示腹腔内脏器完全移位，确诊为 SIT（图 1A 和 1B）。患者无腹部手术史。

图 1. (A) 结肠镜图像：乙状结肠内有一浅表肿瘤病变。(B) 计算机断层血管造影显示腹腔内脏器完全移位。(C) 三个 5 毫米套管针通过 3.5 厘米的脐切口插入多孔接入装置。

手术流程
患者在全身麻醉下取头低脚高体位。作者使用智能牵开器（TOP Corporation，日本东京）和多通道接入装置（Free Access，TOP Corporation）进行初始 3.5 cm 脐切口。将三个 5 mm 套管针插入多通道接入装置（图 1C）。使用 30°、5 mm 硬质腹腔镜，在 10 mmHg 的 CO2 气腹下进行手术。外科医生站在患者左侧进行手术。腹腔镜检查过程中，在右侧发现乙状结肠，大网膜与乙状结肠之间存在严重粘连（图 2A）。采用侧入路游离乙状结肠。通过连接内外侧来游离直肠系膜和乙状结肠系膜。进行完整的结肠系膜切除，偶尔进行非优势操作。非优势操作主要在向患者头部侧进行解剖或中央血管结扎 (CVL) 时需要。通过切除血管实现 CVL，包括下肠系膜动脉和静脉以及左结肠动脉。在确认乙状结肠浆膜上出现后，分离肠系膜，用直线型缝合器切除乙状结肠（将套管针从 5 mm 改为 12 mm）（图 2B）。在 SILS 中，当内窥镜处于远视野时，对产钳或缝合器的干扰减少。通过脐切口取出标本。采用双缝合器技术进行腹腔镜吻合术。手术时间为 195 分钟。病理检查未见残留肿瘤或淋巴结转移。患者于术后第16天出院，无并发症。随访42个月，未见复发。

图2. (A) 乙状结肠位于患者右侧。(B) 使用直线型吻合器进行乙状结肠切除术。


病例2
一位81岁的男性因黑便入院。结肠镜检查发现乙状结肠全周肿瘤及位于直肠下段、距肛缘(AV) 8 cm、直径20 mm的溃疡蕈状型（Borrmann II型）肿瘤。经活检，两个肿瘤均诊断为高分化腺癌。CT扫描显示腹部内脏完全移位，证实为SIT（图3）。无腹部手术史。

图 3. (A) 结肠镜图像：乙状结肠内一例溃疡蕈状型（Borrmann II 型）肿瘤。(B) 直肠下段一例溃疡蕈状型（Borrmann II 型）肿瘤。(C) CT 血管造影显示腹腔脏器完全转位。白色箭头：直肠下段肿瘤；白色三角形：肛管上缘。

手术操作
作者由两组同时实施了经腹和经肛门入路的腹腔镜手术（图 4）。经腹入路操作方法与病例 1 相同。在盆腔内，即使单独手术，也可以通过缝合线抬高腹膜反折来移动直肠。标本通过脐切口取出。采用腹腔镜单吻合器技术进行吻合术。手术时间228分钟。病理检查显示直肠病变侵犯黏膜下层，乙状结肠病变侵犯浆膜下层。未见淋巴结转移。患者于术后15天出院，无并发症。随访7个月，患者无复发。

图4. (A) 游离左侧直肠系膜时，双手交叉切开。(B) 同时从腹部和会阴部进行直肠左侧解剖。