腹腔镜胃癌根治术团队中助手的配合与体会

近年来，腹腔镜胃癌根治手术报道逐渐增多。因胃癌根治术操作流程复杂，难度大，故在腹腔镜下完成胃癌根治术对操作人员的腹腔镜操作技巧要求高。在进行腹腔镜胃癌根治术的团队中，主要成员为术者、助手和扶镜者，其中，助手的高质量手术协助对高效率完成手术具有重要意义。

一、助手的配合流程

1.手术开始前的配合：在完成术区消毒、铺巾后，在手术护士的协助下，助手将腹腔镜系统（含光源、监视器、传导系统）、C02气腹装置、超声刀、高频电刀、负压吸引器采用无菌塑料保护套与术区无菌区域进行固定，检查并调试到正常工作状态。检查腹腔镜操作的Trocar、气腹针、转换器、无损伤抓钳、分离钳、肠钳、吸引器头、钛夹钳、腹腔镜连续血管夹、腹腔镜切割缝合器、吻合器等器械是否正常。助手站立于患者右侧，协助建立CO2气腹并完成Trocar的建立。

2.根治性远端胃大部切除术的配合：助手双手持分离钳自右侧腹和右肋缘下Trocar进入腹腔，完成探查后，距离结肠约3 cm向壁层腹膜方向提起大网膜，暴露并呈“扇形”展开，完成胃结肠韧带分离；见图1。向结肠肝区游离大网膜，游离过程中，以手术操作区为中心交替调换两分离钳的位置，近结肠肝区时，将大网膜尽量向左上方牵拉进行暴露：见图2。更换左手分离钳为肠钳，钳夹胃窦部向上提起，展开横结肠系膜，右手继续持分离钳协助操作，完成幽门下、胃网膜右动脉及肠系膜上静脉周围淋巴结清扫；见图3。若此时胃窦部存在肿瘤.则钳夹肿瘤边缘正常组织，右手分离钳协助暴露患者头侧方横结肠系膜前叶及周围组织。途中若左手牵引张力不够，可逆时针旋转左手肠钳钳夹的组织提高张力。松开钳夹胃窦或周围组织的肠钳，将肠钳张开，自肝脏脏面向患者头侧方挡肝，右手分离钳协助暴露完成肝十二指肠韧带内淋巴结清扫直至切断胃右动脉。将胃向上提起，左手肠钳钳夹胃小弯网膜脂肪组织，逆时针方向旋转，将胃、大网膜牵拉至向头侧方向，垂直提起胃左动脉，显露腹腔千周围组织。右手持分离钳协助暴露，完成腹腔动脉干、脾动脉近端、胃左动静脉及肝总动脉周围淋巴脂肪组织清扫：见图4。若手术过程中暴露张力不够，可逆时针旋转左手肠钳。若术中局部出血、渗出较多，可更换右手分离钳为吸引器，间断吸引出血或渗出液，同时挡开小网膜组织或下压胰腺表面。左手肠钳张开向患者头侧方向挡肝，右手分离钳协助完成贲门右侧及胃小弯淋巴脂肪组织清扫。自横结肠中部“扇形”展开大网膜并向结肠脾区游离，至近脾区位置时，左手肠钳钳夹近脾下极处大网膜并向右上方牵引.右手分离钳展开将胃体后壁向右上侧挡开，将胃网膜左动脉及周围组织垂直提起并显露清楚，完成胃网膜左动脉周围淋巴脂肪组织清扫；见图5。术野出血或渗出较多时候.可将右手分离钳更换为吸引器，间断吸引出血或渗出液。游离十二指肠时，肠钳钳夹胃窦部并向上提起，上下移动协助游离。毕Ⅱ式吻合时，肠钳挡住肝脏面，右腹部置入直线切割器切断十二指肠。继续协助完成消化道重建。

3.根治性近端胃大部切除术的配合：自横结肠中部游离至结肠脾区同根治性远端胃大部切除术，切断胃网膜左动静脉后。将存在于脾门周围的大网膜全部向下牵拉，肠钳钳夹胃大弯向右上方牵拉，分离钳张开向右侧挡住胃壁，暴露脾门处完成胃短动脉淋巴脂肪组织清扫；见图6。游离完毕脾门超过脾上极时，将胃大弯向腹腔牵拉暴露食管左侧行贲门左侧淋巴脂肪组织清扫，直至分离至食管隔肌裂孔。同远端胃大部切出时处理小网膜方法暴露，完成裸化及切断迷走神经干。若需腹腔镜下完成食管的荷包缝合，肠钳张开向患者头侧方向挡肝，分离钳钳夹胃壁向下牵拉暴露食管，协助完成腔镜下贲门上食管荷包缝合。继续协助完成消化道重建。

4.根治性全胃切除术的配合：游离网膜、全胃及处理血管，清扫淋巴脂肪组织同根治性近端胃、远端胃切除术的暴露方式。

二、助手的配合经验

1.形成较好的局部张力：助手在操作暴露过程中，在操作部位形成较好的张力有利于术者完成组织的离断和淋巴脂肪组织的清扫。反之，若助手在操作部位形成张力的张力不够，术者在使用电勾和超声刀进行手术操作时.可能会因局部组织受热挛缩导致周围肠管、血管副损伤。具体在腹腔镜胃癌根治术的操作中.尤其注意紧贴结肠离断胃结肠韧带时形成张力避免电勾或超声刀损伤结肠，以及在裸化血管并清扫其周围淋巴脂肪组织时形成张力，避免电勾或超声刀损伤血管壁导致出血。腹腔镜下操作部位张力的形成，主要通过助手与术者所持器械牵拉组织对抗完成，同时，应充分利用组织周围固定韧带，与固定部位进行对抗形成较好的张力。但是，在处理脾脏周围组织时，应将张力控制在适合的范围内，避免助手器械牵拉力过大引起脾脏表面撕裂出血。

2.控制好暴露过程中器械的移动：助手在操作过程中.充分利用钳夹的一处部位能大大缩短手术时间。反复移动器械钳夹、暴露会耗时并影响术者操作，延长手术时间，配合不熟练和操作不熟练的助手更应注意。减少移动器械的具体做法是钳夹住组织后旋转器械，将组织向术者器械对立的方向牵引等方式完成。腹腔镜胃癌根治术中，在处理胃网膜右动静脉时，助手左手持肠钳固定在胃窦处。逆时针旋转肠钳，在局部形成足够张力的同时，还可以将大网膜向胃前壁牵引，暴露出较好的空间。在处理胃左动静脉时.助手左手持肠钳固定胃小弯网膜脂肪组织逆时针旋转肠钳.以及处理胃网膜左动静脉时，助手左手肠钳钳夹固定大网膜并逆时针旋转都能有效的减少器械移动而缩短手术时间。

3。主动参与术中的止血：腹腔镜下处理出血时，助手合理协助是止血成功的重要条件之一。腹腔镜下止血时，关键点是能寻找到出血部位并给予相应处理，若助手能做好出血部位的暴露，则能提高止血效率。一般情况下.术者拿吸引器和分离钳进行止血，吸引器吸出血液，分离钳钳夹住止血处后，再以超声刀或钛夹夹闭止血。助手在暴露时.若术者持吸引器，则尽量展开出血部位，必要时可右手分离钳钳夹纱布条蘸干剖面，帮助术者寻找出血部位，切忌盲目钳夹出血部位，影响术者判断并导致更大出血。若术者未持吸引器，则助手左手钳夹暴露，右手持吸引器吸引出血部位保持剖面清晰，协助术者寻找出血点。

4.选择合理的器械：腹腔镜胃癌根治术中.助手在暴露不同部位时选择合适的器械更有利于完成协助。助手右手一般选择分离钳，便于精细操作及钳夹出血部位，在需要吸引腹腔渗液和出血时，可更换为吸引器。左手腺在游离结肠肝区时选择分离钳或者抓钳外，其他操作部位均选择肠钳。因在结肠肝区操作时距离助手Trocar孔近，局部空间狭窄，而肠钳前端长，在此部位不便于协助术者进行暴露。在暴露其他部位时，因肠钳具备张开面积大、钳夹组织多、损伤小的优点，探查及暴露过程中可钳夹大块组织、挡开肝脏和钳夹肠管，故选择肠钳较为合理。

5.熟悉手术操作流程，充分暴露术野：熟悉术者的操作流程对手术协助至关重要。因胃癌根治术需要清扫大网膜，而较多的大网膜组织往往造成局部保留不充分，此次可按下述方式进行暴露则能避开大网膜的干扰。当术者进行胃网膜左血管周围淋巴脂肪组织清扫时，应将大网膜向右上侧腹腔进行牵拉。当术中进行右侧胃结肠韧带脂肪淋巴组织清扫时，应将大阿膜向左上侧腹腔进行牵拉。在进行贲门周围淋巴脂肪组织清扫时.将大网膜及整个胃组织向右下方进行牵拉。当进行腹腔干及幽门下周围淋巴脂肪组织清扫时，将大网膜全部放置于胃前壁，通过左手钳央胃部的钳子旋转将大网膜挡于胃上侧。