腹腔镜胃癌术后肠套叠一例

患者男性，71岁。因上腹部隐痛不适6月于2012年9月10日入院。入院后行胃镜、病理活检、超声胃镜、腹部CT及胸部x线片等检查。诊断为：胃体小弯腺癌，cT2N0m0。于9月3日在全身麻醉下行腹腔镜辅助全胃切除术加食管空肠Roux-en-Y吻合术，术中留置胃管及经鼻空肠营养管，术后胃肠减压量约600 ml／d。

术后1周，患者出现上腹部胀痛，有少量肛门排气、排粪，无呕吐；查体：体温36.4℃，上腹部有轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肠鸣音较弱，1-2次／min，无移动性浊音：复查超声提示腹腔无明显积液，血常规及水电解质正常：予胃肠减压、静脉营养支持及抑酸等保守治疗，患者症状无明显缓解。

术后第18天行上消化道造影提示造影剂通过吻合口后反流入十二指肠，吻合口下方造影剂受阻，见图1；改左侧卧位后．造影剂可缓慢向下段空肠流出。术后3周行腹部CT检查见左中下腹空肠增粗。见肠系膜血管及脂肪密度影包裹入肠腔(靶环征)，考虑肠套叠可能。见图2。遂于9月25日急诊行腹腔镜探查术。术中见：腹腔无积液．肠粘连较明显，空肠．空肠吻合口下方约5 cm肠管套叠进入远端肠管，套入肠段为一系膜侧粘连的肠管及其部分系膜，见图3。
图1. 术后上消化道造影所见(粗箭头为空肠-空肠吻合口，细箭头为空肠营养管)  ；图2. 腹部CT所见(箭头为靶环征)；图3. 腹腔镜下所见(箭头为套叠肠管)

术中将套叠肠管拉出复位并行肠粘连松解术，病变肠管血运良好，经空肠营养管注入生理盐水，通过顺利。二次术后第2天，患者肛门排气、排粪通畅，胃肠减压量为0，腹胀症状明显缓解。复查上消化道造影提示．造影剂通过吻合口后顺利到达下段小肠。患者术后恢复良好，于10月2日出院。出院后1周门诊复查，患者饮食正常，无肠套叠复发。

讨论：

胃术后肠套叠的原因较复杂，可能与术后肠粘连、放置胃肠管、十二指肠自然起搏点改变或异位起搏点形成、植物神经的损伤及手术导致正常解剖改变等有关。本例患者行全胃切除术加食管空肠Roux-en-Y吻合术后，留置的空肠营养管在肠管内形成的管芯作用下，粘连段肠管容易套入下段肠管，加上术后植物神经功能紊乱，肠管会以营养管为支架相互套叠。

另外，营养管置入长度和肠道自然长度不相等，营养管扭曲，可导致肠管皱缩于营养管之上。腹部术后肠套叠的临床表现为非特异性，诊断较困难。有学者认为，联合内镜、腹部CT及实时超声检查诊断效果较好。

但是，腹部手术多有胃肠道吻合，术后早期进行内镜操作会影响吻合口愈合。肠套叠的典型超声表现为靶环征或假。肾形肿物，但腹部超声检查易受术后胃肠积气和操作者手法经验的影响，诊断准确率较低。绝大多数病例可通过CT检查诊断，其常见CT表现为靶环征或局部肠段扩张。

本例患者就是在腹部超声未能诊断的情况下行腹部CT检查得以确诊。术后肠套叠应早期手术干预，早期多能手法复位，且套叠肠管一般无血运障碍；若出现血运障碍甚至肠坏死，则应行肠切除吻合术。腹腔镜手术处理简单肠套叠有微创优势，但对于复杂病因导致的肠套叠应视情况而定。对于复位后是否行肠切除以防止复发仍存在争议。有观点认为如无肠管血运障碍，复位即可，但也有学者倾向于行肠切除。